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儿科主治医师考试:《答疑周刊》2017年第01期

儿科主治医师考试:《答疑周刊》2017年第01期

问题索引:

一、【问题】淋巴结肿大的病因有哪些?

二、【问题】淋巴结肿大的诊断和鉴别诊断包括哪些?

三、【问题】淋巴结肿大的治疗原则包括哪些?

具体解答:

一、淋巴结肿大的病因

淋巴结是哺乳类动物特有的淋巴器官。人体的淋巴结共约600~700个,呈豆形,位于淋巴回流的通路上,常成群分布于肺门、腹股沟及腋下等处,是滤过淋巴和产生免疫应答的重要器官。

病因

各种损伤和刺激常引起淋巴结肿大,其原因很多,包括细菌、病毒、毒物、代谢的毒性产物、变性的组织成分及异物等,都可成为抗原或致敏原刺激淋巴组织肿大。小儿淋巴结肿大较为多见,是小儿常见的症状和体征,并非一独立疾病。

二、淋巴结肿大的诊断和鉴别诊断

(―)诊断

(1)血常规:外周血白细胞总数增加、中性粒细胞增加提示细菌感染;白细胞总数正常或减少而淋巴细胞增多者,则应考虑病毒感染,如传染性单核细胞增多症,异型淋巴细胞>10%。外周血见到原始、早幼细胞,多为白血病及肿瘤性疾病。全血细胞减少,伴发热,肝脾、淋巴结肿大,提示恶性组织细胞病。

(2)PPD或OT试验:为除外和确诊结核病。

(3)血沉、"ASO"、CRP等检查有助于诊断。

(4)骨髓检查:骨髓细胞形态学检查有助于白血病、恶性组织细胞病、桨细胞瘤、脂质代谢疾病(如尼曼皮克病、戈谢病等)的诊断。

(5)血清学检查:嗜异凝集试验阳性可协助诊断传染性单核细胞增多症;钩端螺旋体的凝集溶解试验阳性可诊断钩端螺旋体病等。

(6)血培养:对疑诊败血症的患者需做血培养确诊。

(7)淋巴结穿刺或淋巴结活检病理学检查:对浅表淋巴结肿大原因不明的患者,在无手术禁忌证情况下,需做淋巴结病理活检以明确诊断。

(8)其他检查:可选择影像学检查如X线、CT、B超等协助原发病诊断。空腹胃液集菌查找结核菌或送结核菌培养确诊。

(二)鉴别诊断 不同年龄小儿在不同部位可以触及淋巴结。正常情况下,小儿1岁时,大多能在枕部、颈部、腹股沟等处触及淋巴结;2~12岁小儿较易触及淋巴结,以颈部、腋下、腹股沟为多见。一般而言,淋巴结不超过豌豆大小,单个,质软,可以移动,无压痛与毗邻组织粘连应视为正常。淋巴结肿大需鉴别。

1.急性淋巴结肿大

(1)包括全身性感染(如败血症等)或局部的细菌感染(如化脓性扁桃体炎、化脓性中耳炎、齿龈脓肿等

(2)病毒感染:风疹、EB病毒感染、病毒相关性噬血细胞综合征等。病毒相关性噬血细胞综合征与细小病毒B19相关联,末梢血涂片及骨髓检查可确诊。

(3)立克次体及螺旋体感染。

(4)变态反应性疾病:如血清病是注射动物血清后所引起的一种变态反应性疾病。

(5)皮肤黏膜淋巴结综合征:又名川崎病,主要特点是高热>5天,抗生素治疗无效;口唇红干皲裂、眼结膜及口腔黏膜充血;皮疹;指(趾)端"蜡样水肿"、颈部淋巴结肿大。此病后期可有血小板升高,最主要的并发症是冠状动脉瘤形成。

2.慢性淋巴结肿大常见于:

(1)结核病、淋巴结核:多无自发性疼痛或压痛,随疾病进展形成冷脓肿,甚至溃破形成窦道持久不愈。PPD或OT试验强阳性结合胸片有结核病所见可协助诊断。

(2)风湿性疾病:原称结缔组织疾病,如幼年型全身性类风湿病等。

(3)肿瘤性淋巴结肿大:如恶性淋巴瘤,除肿大淋巴结局部压迫症状外,外周血及骨髓中出现大量原始淋巴细胞样肿瘤细胞可确诊。另外,白血病的诊断,可通过血涂片及骨髓涂片发现大量幼稚细胞而确诊。神经母细胞瘤的诊断,可借助影像学检查。

(4)原因不明的淋巴结肿大:如免疫母细胞淋巴结病,需做淋巴结活检病理检查确诊。朗格汉斯细胞组织细胞增生症的诊断,除不规则发热外,多伴肝脾大及皮疹;X线片见肺纹理增多、网状或点状阴影或蜂窝状气囊,颅骨浸润到可见颅骨缺损。皮瘆涂片染色可见大小一致的、巨大的、圆形组织细胞,对诊断有重要意义。恶性组织细胞病,需做骨髓涂片、淋巴结活体组织检查方能确诊。

三、淋巴结肿大的治疗原则

(一)抗感染治疗如为急性细菌性感染,应给予有效的抗生素治疗。

(二)对症和支持治疗对于长期原因不明的淋巴结肿大的患儿,酌情给予支持治疗。对伴发高热的患儿,需给予退热等对症治疗。

(三)试验性治疗对高度怀疑结核病的患儿,在等待化验结果(如结核菌培养)的同时,可给予抗结核治疗观察疗效并可协助诊断。

(四)手术探查既有诊断价值,有时也可有治疗效果。

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