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儿科主治医师考试:《答疑周刊》2017年第24期

问题索引:

一、【问题】新生儿低血糖病因和治疗?

二、【问题】新生儿高血糖的病因、临床表现和治疗?

具体解答:

一、新生儿低血糖病因和治疗

新生儿出生后血糖浓度有一个自然下降继而上升的过程,并且许多低血糖的新生儿并无任何临床症状和体征。目前多数学者认为,全血血糖<2.2mmol/L(40mg/dl)应诊断为新生儿低血糖,而不考虑出生体重、胎龄和日龄。

(―)病因

1.暂时性低血糖指低血糖持续时间较短、不超过新生儿期。

(1)葡萄糖储存不足:主要见于:①早产儿:肝糖原储存主要发生在妊娠的最后3个月,因此,胎龄越小,糖原储存越少;②围生期应激:低氧、酸中毒时儿茶酚胺分泌增多,刺激肝糖原分解增加,加之无氧酵解使葡萄糖利用增多;③小于胎龄儿:除糖原储存少外,糖异生途径中的酶活力也低;④其他:如低体温、败血症和先天性心脏病等,常由于热卡摄入不足,而葡萄糖利用增加所致。

(2)葡萄糖利用增加(即高胰岛素血症):主要见于:①糖尿病母亲婴儿:由于胎儿在宫内高胰岛素血症,而出生后母亲血糖供给突然中断所致;②Rh溶血病:红细胞破坏致谷胱甘肽释放,刺激胰岛素浓度增加。

2.持续性低血糖指低血糖持续至婴儿或儿童期。

(1)高胰岛素血症:主要见于胰岛细胞增生症、Beckwith综合征和胰岛细胞腺瘤。

(2)内分泌缺陷:如先天性垂体功能不全、皮质醇缺乏、胰高糖素缺乏和生长激素缺之等。

(3)遗传代谢性疾病:①碳水化合物疾病:如糖原累积病Ⅰ型、Ⅲ型;②脂肪酸代谢性疾病:如中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏;③氨基酸代谢缺陷:如支链氨基酸代谢障碍和亮氨酸代谢缺陷等。

(二)治疗由于不能确定引起脑损伤的低血糖阈值,因此不管有无症状,低血糖者均应及时治疗。

1.无症状低血糖口服或鼻饲10%葡萄糖,每次2~6ml,每2小时1次,直至血糖稳定,如血糖不升,改为静注10%葡萄糖6~8mg/(kg·min),4~6小时后根据血糖测定结果调节输注速率,血糖稳定24小时后停用。

2.有症状低血糖给予10%葡萄糖1.0ml/kg(100mg/kg)按每分钟1.0ml静注;血糖稳定后改为每分钟6~8mg/(kg·min)。每4~6小时监测血糖1次,根据血糖测定结果调节输注速率,正常24小时后逐渐减慢滴注速率,48~72小时停用。极低体重儿对糖耐受性差,每分钟输注量不宜>8mg/kg,否则易致髙血糖症。

3.持续或反复低血糖葡萄糖输注速度可提高到12~16mg/(kg·min),急症情况下加用胰高血糖素0.02mg/kg(不超过1mg)肌注,4~6小时可重复,或10μg/(kg·h)静脉维持;亦可每日加用氢化可的松5mg/kg,静注,每12小时1次;或强的松1~2mg/(kg·d)口服,共3~5天。高胰岛素血症可用二氮嗪,每天10~25mg/kg,分3次口服。胰岛细胞增生症需做胰腺次全切除。先天性代谢缺陷患儿应给予特殊饮食疗法。

二、新生儿高血糖的病因、临床表现和治疗

新生儿全血血糖>7.0mmol/L(125mg/dl),血浆或血清糖>8.12~8.40mmol/L(145~150mg/dl)为新生儿高血糖。

(一)病因

1.药物呼吸暂停时使用氨茶碱治疗,能激活肝糖原分解,抑制糖原合成。

2.应激窒息、寒冷和败血症等均可使肾上腺能受体兴奋,儿茶酚胺和胰高血糖素释放增加,或使胰岛内分泌细胞受损伤而致功能失调,均可引起高血糖,多为一过性,但亦有少数可持续较长时间。

3.医源性高血糖常由于早产儿和极低体重儿输注葡萄糖速率过快,或全静脉营养时,外源性糖输注不能抑制内源性糖产生所致。

4.新生儿糖尿病新生儿期少见,可以是:①暂时性(持续3~4周);②暂时性以后复发;③永久性糖尿病,约1/3患儿有糖尿病家族史,多见于小于胎龄(SGA)儿。

(二)临床表现轻症者可无症状;血糖增高显著者表现为烦渴、多尿、体重下降、眼闭不合、惊厥等症状。早产儿高血糖时,因高渗血症可致脑室内出血。新生儿糖尿病可出现尿糖阳性,尿酮体阴性或阳性。

(三)治疗减慢葡萄糖输注速率,为每分钟4~6mg/kg,或更低,极低体重儿用5%的葡萄糖;治疗原发病,纠正脱水及电解质紊乱;高血糖不易控制者可给予胰岛素每小时0.05~0.1U/kg输注并监测血糖,正常后停用。

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