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儿科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第37期

问题索引:

一、【问题】芬兰型先天性肾病综合征的病因、发病机制是什么?

二、【问题】芬兰型先天性肾病综合征的病理是什么?

三、【问题】芬兰型先天性肾病综合征的临床表现是什么?

四、【问题】芬兰型先天性肾病综合征的诊断是什么?

五、【问题】弥漫性系膜硬化的病理改变是什么?

具体解答:

一、【问题】芬兰型先天性肾病综合征的病因、发病机制是什么?

【解答】病因、发病机制

多见于芬兰,但芬兰外其他国家包括我国亦有报道。本病为常染色体隐性遗传。基因座位于染色体19q13.1,该基因命名为NPHSI,基因编码蛋白nephrin,后者是1241个氨基酸组成的跨膜蛋白,定位于肾小球裂孔隔膜,它对维持裂孔隔膜结构的完整性起关键作用,是肾小球毛细血管袢滤过屏障的主要部分。由于NPHSI突变,导致其编码蛋白nephrin改变,致足突间裂隙隔膜的滤过屏障减弱或丧失,发生了大量蛋白尿,再继之引起CNF一系列病理生理改变。此外近年还有作者报道另一种表达于肾小球上皮细胞的CD2AP蛋白对发病也可能起一定作用。

二、【问题】芬兰型先天性肾病综合征的病理是什么?

【解答】病理

肾病理所见因病程早晚而不一。母妊期16~32周时胎肾发育近于正常,仅于皮髓交界处偶见扩张的肾小管,但肾小球上皮于电镜下可见足突消失。生后第1个月,光镜下有轻到中度系膜细胞增多,皮质深部可见扩张的肾小管。生后3~8个月出现本病的特征性改变,即显著的肾小管扩张,内径甚至达0.5mm。故既往文献称本病为"小囊性肾脏病",但现多摒弃此名,因本病之蛋白尿初为肾小球源性,且早于肾小管的改变;目前认为肾小管的改变是获得性者,是由于持续大量蛋白尿和(或)小管内尿流受阻,致尚未完全成熟的肾单位发生肾小管的囊性改变。多数肾小球有系膜细胞中度增多,并逐渐出现一些退行性改变,最终呈终末期肾改变。免疫荧光检查无免疫沉积。

三、【问题】芬兰型先天性肾病综合征的临床表现是什么?

【解答】临床表现

突出表现为大量蛋白尿,此始自胎儿期。孕母15~18周时羊水中已可检出α-胎球蛋白。患儿多系35~38周早产,体重偏小。特征性的是大胎盘(超过体重的25%。生后迅速出现水肿(大多于1周内)、腹胀、腹水、脐疝。部分患儿颅缝宽、囟门大、耳鼻软骨柔弱、鼻小、眼距宽、耳低位。持续的大量蛋白尿导致低白蛋白血症和高脂血症。患儿有蛋白质营养不良、生长发育落后、易感染、常呈高凝状态,10%发生血栓栓塞合并症;脂代谢的改变于1年后可致小动脉病变。随年龄增长,肾功能渐减退,第2年GFR多已<500ml/(min·1.73m2),并出现相应的血生化改变,一般3岁后多巳需透析移植治疗。

四、【问题】芬兰型先天性肾病综合征的诊断是什么?

【解答】诊断

生后3个月内发生的肾病综合征可认为先天性者。有早产特别是大胎盘者支持CNF。应注意除外前所列的各种病因所致的继发性者。一般而言继发于各种感染者蛋白尿多较CNF者为轻,并常有其他器官受累表现(肝、脑、眼)。由SLE、局灶节段硬化、微小病变致成者其发病多较迟。有关本病的产前诊断:母孕期15~18周时羊水检查α-胎球蛋白呈阳性,但神经畸形、腹壁关闭不全者也可增多,如超声检査及胆碱酯酶正常则支持本病。又α-胎球蛋白之浓度也有参考价值,CNF时常250 000-500 000 ug/L。目前已有可能检查NPHSI基因。

五、【问题】弥漫性系膜硬化的病理改变是什么?

【解答】治疗和预后

弥漫性系膜硬化,本病于1973年首次由Habib和Bois报道,亦称之为法国型先天性肾病综合征。本病可单独存在或作为DDS的一部分。本病为常染色体隐性遗传性疾病。为位于染色体11p13的WT1基因突变而致。WT1是一个对泌尿生殖道的正常发育及维持其功能的重要的转录因子,其功能失常引发泌尿生殖道的异常和发生肿瘤。有关WT1突变致成肾小球系膜弥漫硬化的机制尚未完全阐明。

本病特征性地表现为弥漫系膜硬化。疾病早期系膜基质纤维增加,系膜区扩大。其后扩张的系膜区有PAS阳性的网状,内包埋系膜细胞,GBM变厚。再进一步的系膜硬化致肾小球毛细血管丛实化,周围呈扩张状的尿囊腔,肾小管萎缩和间质纤维化改变。临床上孕母及分娩史正常,生后1年内出现大量蛋白尿等一系列肾病综合征表现,少数起病可迟至2~3岁。起病后GFR迅速减迟,多于数月或1~2年内进人终末期改变。患儿伴有血压增高。此外本病患儿还可伴发DDS,小头及智力低下

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