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儿科主治医师考试:《答疑周刊》2015年第15期

儿科主治医师考试:《答疑周刊》2015年第15期

问题索引:

一、【问题】新生儿缺血缺氧性脑病的临床表现及分度是什么?

二、【问题】怎样诊断新生儿缺血缺氧性脑病?

具体解答:

一、【问题】新生儿缺血缺氧性脑病的临床表现及分度是什么?

【解答】

缺血缺氧性脑病患儿出生前可能有提示宫内窘迫的病史,分娩时胎心可能增快或减慢,或第二产程延长,羊水被胎粪污染,出生时有窒息史。复苏后仍有意识、肌张力、原始反射等方面改变,或出现惊厥、颅内压增高症及脑干功能障碍。早产儿的脑缺氧缺血性脑损伤受累部位常位于脑室周围白质,或皮层下的白质,但临床表现常无明显的规律。故国内指新生儿HIE主要是指足月新生儿。根据病情可分为三度:

1.轻度 出生24小时内症状最明显,表现为过度兴奋,易激惹,肢体可出现颤动,肌张力正常或增高,拥抱反射和吸吮反射稍活跃,一般无惊厥,呼吸规则,瞳孔无改变。脑电图正常,多在1天内症状好转,3~5天内恢复正常,预后佳。

2.中度 24~72小时症状最明显,嗜睡,反应迟钝,肌张力降低,拥抱反射和吸吮反射减弱,常有惊厥,呼吸可能不规则,瞳孔可能缩小,脑电图呈低电压、惊厥活动症状在3天内已很明显,约1周内消失,存活者可能留有后遗症。

3.重度 初生至72小时症状最明显,神志不清,肌张力松软,拥抱反射和吸吮反射消失,反复发生惊厥,呼吸不规则,瞳孔不对称,对光反应消失,脑电图呈现暴发抑制或等电位波形。病死率高,常并发多脏器功能障碍或衰竭,常留有后遗症。

二、【问题】怎样诊断新生儿缺血缺氧性脑病?

【解答】

新生儿缺血缺氧性脑病的诊断:

1.窒息诊断参考指标 ①胎心减慢<100次/分,或胎心监护有胎儿缺氧表现:晚期减速,反复的变异减速等;②羊水Ⅲ度污染;③Apgar评分1分钟<3分,特别是5分钟<6分;④出生时或生后需气管插管,或正压通气复苏;⑤出生时脐动脉血pH<7.00,或生后1小时内动脉血pH<7.00,或血气碱剩余(BE)<1~14mmol/L。

2.临床有脑病的表现 意识障碍:兴奋激惹-嗜睡-反应迟钝-昏迷;肌肉张力增强,减低,或松软;原始反射减弱,或消失。常有惊厥,多发生在生后的12~24小时,重者可有频繁惊厥,脑干功能异常,尿潴留及多脏器功能障碍。

3.须除外疾病 ①非窒息所致的缺血性脑损伤(脑梗死,新生儿卒中,neonatal stroke);②遗传代谢性脑病;③先天性中枢神经系统感染;④先天性脑发育异常;⑤低血糖脑病;⑥产伤性颅内出血等。

4.辅助的脑损伤诊断与评价方法 ①脑脊液CK-BB、NSE(神经特异性烯醇酶)S-100蛋白分析有助预后判断;②EEG依损伤程度可有低电压,暴发抑制及等电位,其对预后有较大的帮助;③头部的超声学检查,可描述脑水肿,对脑室内出血敏感度与特异度较高,也可描述基底节区的病变,超声多普勒分析颅内动脉血管阻力指数<0.5~0.6时往往预后不良;④CT对弥漫性脑水肿,脑梗死,颅内出血有较高的诊断价值,重度HIE可有信号反转现象(早期弥漫性脑水肿,2周左右基低节区表现为高密度影〕。

5.MRI对HIE的诊断有重要意义

(1)常规MRI可于生后2~8天完成检査,可以明确神经病理类型:①白质损伤为主,T1WI为高信号,T2WI为低信号;②内囊后支,基底核及丘脑腹外侧核受累为主,常见于重度HIE预后不良;③皮层或皮层下白质受累常为缺血性病变,或出血性改变;④白质和皮层,或同时有深部核团受累。

(2)DWI(弥散加权成像)对诊断急性脑梗死、细胞毒性水肿有高度特异性。

(3)MRS(磁共振频谱分析)可评价脑代谢,分析NAA/Choline,Lactate/Choline对判定预后有意义,其他脑内代谢物的分析可用于鉴别部分遗传代谢性脑病。

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