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儿科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第21期

儿科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第21期

问题索引:

一、【问题】腹痛的鉴别诊断有哪些?

二、【问题】腹痛的治疗包括哪些?

具体解答:

一、鉴别诊断

(一)器质性与功能性腹痛的鉴别(第一级分析)

1.器质性腹痛 腹痛具有持续性、局限性、固定性的特点。即持续6小时以上的腹痛,腹部局部性体征为压痛、肌紧张、肿物、肠型。以上各项必须具有固定的位置、固定的范围及固定的性质,多次检查不变,为典型的急腹症。

2.功能性腹痛 腹痛具有间歇性、泛化性、非固定性的特点。腹痛间歇性发作,腹软、不胀,无固定的肌紧张、压痛或肠型。可以除外器质性病变。发作过后能正常行走,正常饮食,一般可以排除急腹症。

3.器质性病变与功能性病变的交错 如阑尾内有粪石,可以引起阑尾痉挛,也可致功能性肠痉挛,但粪石也可引起阑尾坏疽穿孔;蛔虫可以引起肠痉挛,但蛔虫聚团也可以引起蛔虫性肠梗阻;阑尾蛔虫可致穿孔性腹膜炎;小婴儿肠痉挛可以发展为肠套叠。

4.中医辨证分析 功能性腹痛多为阴症、虚症,腹痛部喜按、喜暖;器质性腹痛多为阳症、实症,腹部拒按、喜冷,腹部按摩有痞、满、燥、实、坚之感。

(二)器质性腹痛三大类与功能性腹痛两大类的鉴别(第二级分析)

1.器质性腹痛三大类,腹痛按腹部体征的性质分为三类

(1)局部病变:局部范围有压痛、肌紧张。如阑尾炎在右下腹有局限压痛。此外如常见的胆道蛔虫、胆囊炎、出血性胃肠炎、梅克尔憩室炎、胰腺炎、肠系膜淋巴结炎,泌尿系结石、卵巢囊肿扭转也属于局部压痛类,表现为不同部位之压痛及其他炎症反应。

(2)肠梗阻:以腹部绞痛、腹胀、肠型为主要症状。

(3)腹膜炎:全腹有压痛、肌紧张、听诊肠鸣音消失。可分四种情况进行分析:

1)局灶性或蔓延性:如阑尾炎引起的腹膜炎,以右下腹压痛突出。

2)原发性血源性:无突出的压痛区,以腹水为主,穿刺涂片多有球菌。腹水感染:腹水混浊,原有肝炎或肾炎之腹水继发感染。胆汁性:穿刺为胆汁,如婴儿原发性胆汁性腹膜炎。阴道炎性:阴道有脓性分泌物,涂片与腹穿涂片均为球菌。

3)穿孔性:叩诊有气腹,X线片见膈下游离气体。伤寒穿孔:有伤寒接触史,发热、腹胀、穿刺为大便汁。溃疡穿孔:有溃疡病史,穿刺为酸性黏液或掺杂有胆汁。

4)坏死性:绞窄性肠梗阻引起,多有腹胀,扪诊有囊肿样闭袢肠型,腹穿有血水。

2.功能性腹痛两大类别 多为痉挛性腹痛。

(1)原发性肠痉挛:可分为免疫或过敏性肠痉挛,查不出器质性病变。多为肠痉挛症,最易与外科急腹症相混,腹部无固定之肌紧张和压痛。肠痉挛发作多在10分钟内自然缓解,很少超过一两小时,痛后吃、玩正常。常可在多日甚至数年中长期发作,但不影响生长、发育、营养。

(2)继发性肠痉挛:继发性肠痉挛大体上可有8种,分别为:①消化道炎症、溃疡、肿瘤、重复畸形;②胆胰管汇合异常、胆总管扩张与结石;③幽门螺杆菌或贾第虫感染;④神经性痉挛如腹型癫痫、腹型破伤风、脊髓瘤等;⑤血液血管病如腹型紫癜与肠系膜脉管炎;⑥代谢病如克汀病、糖尿病;⑦慢性免疫病如风湿病、川崎病等;⑧农药中毒及食物中毒。

(三)具体急腹症病变器官的鉴别(第三级分析) 无论是急腹症或非急腹症按此方案分析到某一疾病后,必须按该病的诊断关键反复核对,方可下诊断。如右下腹痛及固定压痛多为阑尾炎;腹痛伴呕吐、血便、腹块多为肠套叠。最后,按治疗的需要还需进一步分析现实的病理分型与分期,方可制定治疗计划。如阑尾炎3天后的局部浸润与脓肿形成,不完全性广泛粘连性肠梗阻等都不宜贸然手术。

二、治疗原则

1.密切观察全身状态及腹痛的表现,一旦有外科情况,及时进行处理。

2.针对腹痛的病因,给予相应治疗。如抗感染、驱虫、使用抗酸剂等。

3.对症处理 如输液、使用阿托品类药物抑制胃肠道平滑肌的痉挛。严禁随意注射吗啡、哌替啶等强烈止痛剂,以免掩盖病情。

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