下面将由邵启轩老师主讲的公卫执业医师《临床综合》课程讲座之病毒性肝炎相关课程讲义分享给大家，希望对大家备考相关部分内容提供帮助。

一、概述--分类

分类：传播途径的区别

记忆：

做家务，消极

甲、戊肝炎

消化道传播

急性

下列哪项正确

A.甲肝乙肝消化道传播

B.甲肝戊肝均可转为慢性肝炎

C.甲肝丙肝消化道传播

D.乙肝丙肝消化道传播

E.甲肝戊肝消化道传播

『正确答案』E

『答案解析』甲肝、戊肝的传播途径是消化道传播，乙肝、丙肝、丁肝主要是血液传播。

甲型肝炎病毒（HAV） RNA

乙型肝炎病毒（HBV） DNA

丙型肝炎病毒（HCV） RNA

丁型肝炎病毒（HDV） RNA

戊型肝炎病毒（HEV） RNA

DNA——乙肝病毒

记忆：第一

二、临床表现

各型肝炎的潜伏期长短不一

甲型肝炎15——45日（平均30日）

乙型肝炎为30——180日（平均70日）

丙型肝炎为15——150日（平均50日）

丁型肝炎同乙型肝炎

戊型肝炎为10——75日（平均40日）

1.急性肝炎临床表现

2.慢性肝炎

病史超过半年；

常见的症状有乏力、食欲减退、腹胀、尿黄；

体征有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等。根据肝功能损害程度，临床上可分为轻度、中度和重度。

超过半年

3.重型肝炎

甲、乙、丙、丁、戊型均可引起重型肝炎，我国以乙型肝炎最多。

肝细胞坏死

肝小

凝血指标差（凝血酶原活动度）

黄疸升高快总量高

肝性脑病

（1）急性重型肝炎临床表现：

发热、食欲缺乏、恶心、呕吐、极度乏力等明显的消化道及全身中毒症状；

黄疸逐渐加深；

肝浊音界进行性缩小；

有出血倾向、中毒性鼓肠、肝臭、少量腹水、急性肾衰竭（肝肾综合征）；

起病14日以内出现不同程度的肝性脑病表现；

凝血酶原活动度低于40%。黄疸迅速加深，胆红素每日上升≥17.1μmol/L（1mg/dl）以上

急性重型肝炎核心考点：

急性重型肝炎

记忆突破

急性：

肝脑14天内；

凝血酶原活动度＜40%

记忆：重型肝炎—与死神擦肩

胆红素

17.1

171

【例题】急性重型肝炎肝性脑病一般出现在

A.28天内

B.21天内

C.14天内

D.10天内

E.7天内

『正确答案』C

『答案解析』急性重型肝炎起病14日以内出现不同程度的肝性脑病表现。

【例题】急性重型肝炎凝血酶原活动度（PTA）应小于

A.70%

B.60%

C.50%

D.40%

E.30%

『正确答案』D

『答案解析』急性重型肝炎凝血酶原活动度低于40%。

记忆：重型肝炎—与死神擦肩

14；40%

【例题】急性肝衰竭最有诊断意义的临床表现是

A.黄疸加深

B.肾功能障碍

C.出血倾向明显

D.腹腔积液出现

E.两周内出现肝性脑病

『正确答案』E

『答案解析』肝性脑病是急性肝衰竭最有诊断意义的临床表现。

【例题】急性重症肝炎早期最突出、最有诊断意义的症状是

A.黄疸迅速加深

B.出血倾向加重

C.中枢神经系统症状

D.严重恶心、呕吐

E.出现腹水

『正确答案』C

『答案解析』急性重症肝炎早期最突出、最有诊断意义的症状是肝性脑病的表现，即中枢神经系统症状。

（2）亚急性重型肝炎：

又称亚急性肝衰竭。急性黄疸型肝炎起病15日至26周以内出现精神、神经症状；肝炎症状急剧增重，黄疸迅速加深≥171μmol/L（10mg/dl），出现出血、腹水等表现；凝血酶原活动度低于40%。

15日—— 26周

比较急性重型肝炎与亚急性重型肝炎

①相同点

黄疸（＞171）；凝血酶原活动度（＜40%）

②不同点：时间

肝性脑病出现时间

（急性＜14天）

（亚急性15日——26周）

【例题】男性，20岁，发热起病3天后，自行缓解，高度乏力，腹胀，黄疸进行性加深，病程第18天出现躁动，神志不清，重度黄疸，肝界缩小。应诊断为

A.急性黄疸型肝炎

B.急性肝衰竭

C.亚急性肝衰竭

D.慢性肝衰竭

E.中毒性肝炎

『正确答案』C

『答案解析』该题患者是在病程的第18天出现精神、神经症状，故应诊断为亚急性肝衰竭。

（3）慢性重型肝炎：

又称慢加急性肝衰竭。临床表现与亚急性重型相似，是在慢性肝炎（肝硬化或携带者）基础上发生的亚急性重型肝炎。

慢加急

（4）慢性肝衰竭：

在肝硬化基础上，肝功能进行性减退，导致以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿。

逐渐减退

4.淤胆型肝炎

存在一般肝炎表现，黄疸持续2——4个月或更长；

黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象；

临床有全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅或灰白，肝大及梗阻性黄疸的化验结果。

淤胆型肝炎核心特点

1.黄疸长：2——4个月或更长。

2.黄疸三分离。

3.大便颜色浅，皮肤瘙痒。

【例题】39岁，男性，发热起病，轻度乏力，腹胀，皮肤巩膜黄染逐渐加深，持续不退已两个月，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，化验呈梗阻性黄疸表现，PTA 70%。诊断应考虑

A.急性黄疸型肝炎

B.亚急性肝衰竭

C.胆汁性肝硬化

D.淤胆型肝炎

E.硬化性胆管炎

『正确答案』D

『答案解析』该题患者病程长达两个月，并且出现黄疸分离的现象，所以考虑的是淤胆型肝炎。

5.肝炎肝硬化 分为代偿性和失代偿性肝硬化。

（1）代偿性肝硬化：一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退、腹胀等症状；ALT、AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进，轻度食管、胃底静脉曲张，但无食管、胃底静脉曲张破裂出血，无腹水和肝性脑病等。

（2）失代偿性肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。常发生食管、胃底静脉曲张破裂出血，腹水和肝性脑病等严重并发症。有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35&mu;mol/L，ALT、AST不同程度升高，PTA<60%。

三、诊断

1.流行病学资料

不洁饮食史、食物和水型暴发流行资料均有利于甲型和戊型肝炎的诊断。

有与乙型肝炎患者密切接触史，特别是HBV感染的母亲所生婴儿及有注射、输血、使用血制品等历史，对乙型肝炎的诊断有重要价值。

与丙型肝炎患者密切接触史和有注射、输血、使用血制品等历史有助于丙型肝炎的诊断。

2.各型肝炎的临床诊断标准

（1）急性肝炎：

①有与确诊病毒性肝炎患者密切接触史；

②近期内出现如乏力、食欲减退、恶心等症状；体征有肝大并有压痛和叩痛，轻度脾大；

③化验血清ALT升高。血清胆红素＞17.1&mu;mol/L ，诊为急性黄疸型肝；否则为急性无黄疸型肝。

（2）慢性肝炎：诊断标准同前临床表现所述。

（3）急性重型肝炎：

①既往无肝炎病史；

②起病14日内迅速出现精神、神经症状，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因；

③有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血点和瘀斑等体征和出血倾向；

④黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1&mu;mol/L（1mg/dl）以上；

⑤PTA逐渐降低至40%以下。

（4）亚急性重型肝炎：

以急性黄疸型肝炎起病，15天至26周出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升&ge;17.1&mu;mol/L，同时凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。

（5）慢性重型肝炎：

具备以下三点中的两点可以诊断：

①有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上；

②无临床肝病史（隐匿发病的慢性肝炎），但具有慢性肝病体征和（或）慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果；

③出现亚急性重型肝炎的临床表现。

3.病原学诊断

（1）甲型肝炎：

凡有以下情况任何一项可确诊为HAV近期感染：

①血清抗-HAV IgM阳性为目前常用的诊断方法；

②病程中抗-HAV滴度（或抗-HAV IgG）有4倍以上增长；

③粪便经免疫电镜找到HAV颗粒或用ELISA法检出HAV Ag；

④血清或粪便中检出HAV RNA。

（2）乙型肝炎：

诊断HBV感染：

①血清HBsAg阳性；

②血清HBV DNA阳性；

③血清抗-HBc IgM阳性；

④肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。

注意区别：抗体——IgM、IgG

IgM抗体

多于起病早期产生，是近期感染的标志。

IgG型抗体

可长期存在，是过去感染的标志。

重要考点：抗体——IgM、IgG

MM IgM

GG IgG

妹妹——岁数小——近期

哥哥——岁数大——既往、过去

【例题】下列各项，可诊断为HBV现症感染的指标是

A.血清抗-HBc IgM

B.抗-HBs

C.抗-HBe

D.抗-HBc

E.抗-HBc IgG

『正确答案』A

『答案解析』血清抗-HBc IgM是诊断近期感染的指标。

慢性HBsAg携带者

指无任何症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上。

（3）丙型肝炎：

ALT异常，血清HCV RNA和抗HCV阳性。

丁型肝炎病毒（HDV）

丁型肝炎病毒是需与HBV共生才能装配成复制的一种缺陷病毒。

需与HBV共生

死生契阔

与子成说

执子之手

与子偕老

（4）丁型肝炎

1）HDV、HBV同时感染：急性肝炎，除HBV感染标志阳性外，血清抗-HDV IgM阳性，抗-HDV IgG低滴度阳性。

2）HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和（或）HDV Ag阳性，或抗-HDV IgM阳性。

3）慢性丁型肝炎：慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者，血清抗HDV IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和（或）HDV Ag阳性。

（5）戊型肝炎：

急性肝炎患者血清抗HEV IgM阳性，或抗-IgG阳转或由高至低，或斑点杂交法/逆转录-聚合酶链反应法（RT-PCR）检测血清和（或）粪便HEV RNA阳性。

四、防治原则

1.治疗

（1）一般支持疗法：

包括卧床休息、饮食调节、静脉营养和维持水、电解质和酸碱平衡。

（2）抗病毒治疗：

慢性乙、丙、丁型肝炎

急性丙型肝炎

【例题】下列有关肝炎的叙述，正确的是

A.急性甲型肝炎的治疗可使用干扰素

B.急性乙型肝炎的治疗可使用干扰素

C.急性丁型肝炎的治疗可使用干扰素

D.急性戊型肝炎的治疗可使用干扰素

E.急性丙型肝炎的治疗可使用干扰素

『正确答案』E

『答案解析』只有急性丙型肝炎的治疗可使用干扰素抗病毒治疗。

适应证为：

①HBV/HCV在活动性复制中；

②ALT异常，肝炎处于活动期；

③肝活检示慢性肝炎或肝功能代偿良好的乙型、丙型肝炎肝硬化患者。

常用的抗病毒药物：

干扰素（IFN）

核苷（酸）类似物

如拉米夫定、阿德福韦、替米夫定

（3）重型肝炎的治疗：

除一般治疗外，可用肝细胞生长因子促进肝细胞再生

并积极治疗肝性脑病、出血、继发感染和肾衰竭等并发症，

必要时予人工肝支持治疗。

2.预防措施

（1）控制传染源：

包括对患者和病毒携带者的隔离、治疗和管理，以及观察接触者和管理献血员。

（2）切断传播途径：

①推行健康教育制度；

②加强血源管理，提倡使用一次性注射器，对医疗器械实行“一人一用一消毒制”等。

（3）保护易感人群

1）主动免疫：

①甲型肝炎：甲型肝炎疫苗有减毒活疫苗和灭活疫苗两种疫苗；

②乙型肝炎：重组酵母乙肝疫苗的免疫效果比血源疫苗的效果要好，在首次接种（必须在出生后24小时内完成）后1个月和6个月再分别接种1次。

2）被动免疫：

在暴露于病毒之前或在潜伏期的最初两周内，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期发病，或减轻临床症状；

对各种原因已暴露于HBV的易感者，包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），使用剂量为新生儿100IU，成人500IU，一次肌内注射，免疫力可维持3周。

【例题】被乙型肝炎病人血液污染针头刺破皮肤后主要宜采取

A.局部碘酒、酒精消毒

B.注射干扰素

C.注射乙肝疫苗

D.注射丙球蛋白

E.注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）

『正确答案』E

『答案解析』被乙型肝炎病人血液污染针头刺破皮肤后主要采取的措施是注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）。

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