第一单元 无菌操作及Il腔检查
无菌操作
无菌操作是外科术中用于避免手术伤口感染的一种预防措施。口腔颌面部存在的腔窦是细菌寄生和繁殖的温床，术后发生感染的机会较多。
故口腔颌面外科的手术必须严格遵循无菌操作原则，进行彻底的消毒和灭菌，以防术后感染和交叉感染，保证手术效果、减少手术并发症。
（一）洗手
洗手方法较多，主要有两个步骤，
1.肥皂水刷手酒精浸泡法
是用肥皂进行刷洗，二是用化学消毒剂浸泡或涂抹。
（1）修剪指甲、清除甲垢，用肥皂清洗双手和前臂。
（2）用无菌毛刷蘸消毒好的肥皂水刷洗双手和前臂，常用三段刷洗法：一段是从指尖到腕关节，二段是从腕关节到肘关节，三段是从肘关节到肘上lOcm.两侧向上逐段交替刷洗，手部为重点，注意刷洗甲缘、甲沟、指蹼等处。每次刷完后，手指朝上肘关节朝下，用流动的清水冲净肥皂水。反复刷洗三遍，共10分钟。刷洗第二遍时，应更换消毒刷。
（3）洗毕，取两块无菌毛巾擦干双手，然后取其中一块从手腕开始擦至肘上部，再用另一块无菌毛巾以同样的方法擦干对侧手臂。
（4）将双手和双前臂浸泡于70％酒精桶内5分钟，浸泡范围应超过肘上6cra.
（5）泡毕提起双手臂，保持双手向上屈肘，在胸前呈拱手姿势，不可接触任何未经消毒的物品。
2.灭菌王刷洗法
（1）修剪指甲、清除甲垢，用肥皂水洗双手、前臂及上臂，达肘上l0cm.
（2）用无菌刷蘸灭菌王3-Stol，交替刷洗双手、前臂及上臂下1／3，刷洗时间3分钟。
动清水冲洗。
用流
（3）洗毕，用无菌毛巾擦干双手；再将灭菌王液涂抹双手及前臂，双手向上屈肘，在胸前呈拱手姿势，待皮肤干后穿手术衣，戴手套。
（二）戴手套
戴无菌手套的原则是未戴手套的手，只允许接触手套的里面，已经戴手套的手只能接触手套的外面。用左手提起右侧手套的翻折部，戴在右手上；再用已戴手套的右手插入左手套的翻折部内，戴在左手上。将手套翻折部翻回，盖住手术衣的袖口。洗净手套外面的滑石粉。
（三）口腔黏膜消毒医学教育网 收集整理www.med66.com
1.术前准备 病员在术前应行理发、沐浴和备皮。与口腔相通的大手术，特别是需植骨、植皮者，应先作口腔洁治、龋齿充填和残根拔除，并用1：5000高锰酸钾或1：1000洗必泰含漱。
2.手术区常用消毒药物
（1）碘酊 用以口腔内消毒其浓度为1％，颌面部为2％，头皮部为3％。使用后应予脱碘，碘过敏者禁用。
（2）洗必泰液 为广谱消毒剂，刺激性小，故使用广泛。用于皮肤消毒时，其浓度为0.5％，以0.5％洗必泰酒精（70％酒精）消毒效果更佳。口腔内及创口消毒浓度为0.1％。
（3）碘伏 含有效碘0.5％的碘伏水溶液用于皮肤和手的消毒，同样也可用于口腔黏膜的术前消毒，其作用优于碘酊。具有消毒彻底，刺激性小，着色浅的优点。
（4）75％酒精 最常应用，其消毒力较弱，故常与碘酊先后使用，起脱碘作用。
3.消毒方法及范围
（1）消毒方法 应从术区中心开始，逐步向四周环绕涂布，但感染创口相反。口腔内手术先消毒口内，再消毒口外。
（2）消毒范围 头颈部手术应消毒至术区外lOcm，以保证有足够的安全范围为原则。
注意：在作口腔黏膜活组织检查时，不宜采用碘及其他有色药物消毒，以防影响组织染色，可以采用70％酒精消毒。
[思试题].
1.试述肥皂水刷手酒精浸泡洗手法。
2.试述灭菌王刷洗洗手法。
3.试述戴手套的原则与方法。
4.试述口腔黏膜常用消毒药物及方法
二、口腔检查
口腔检查既要关注局部情况，也应关注与疾病有关的全身情况，有些口腔疾病实际上是全身疾患在口腔的表征，故口腔检查时应对患者进行综合分析、判断，不要忽视相关的全身情况。
口腔检查包括一般检查和特殊检查。
（一）一般检查
口腔一般检查应按先口外、后口内的顺序进行，以免遗漏。
1.口外检查内容
（1）观察面部是否对称，有无肿物、肿胀。如有则应注意肿物、肿胀的准确部位、周围解剖界限、直径大小（以em计）、色泽、性质等，必要时可画图表示。对两侧不对称者，应注意区别是一侧肿大、膨隆，还是另一侧萎缩、缺损。
（2）颌面有无畸形或缺损，如有畸形或缺损，除文字描述外，最好绘图补充说明。
（3）有无瘢痕、窦道，皮肤颜色及光滑度。
（4）对疑为面神经损伤者，应观察双眼是否能闭合及吹口哨时双侧唇部运动状况。
（5）淋巴结有无肿大 检查时应按一定顺序，由浅人深，滑动触诊。一般的顺序为：枕部、耳后、耳前、腮腺、颊部、颌下、颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角、直至锁骨上凹。仔细检查颈深、浅淋巴结，颈部淋巴结的所在部位和引流方向。淋巴结如有肿大，应注明部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等。
（6）颞下颌关节运动有无异常，如双侧运动是否协调、有无杂音、杂音性质及其与开口运动的关系，最后检查髁突附近组织情况，如髁突前后方、乙状切迹及各组肌群的肌肉等部位。
2.口内检查内容医学教育网 收集整理www.med66.com
凸（1）张口度 临床上张口受限可分为4度（以切牙的切缘间距为标准）
轻度张口受限：切牙距在3em以内、2em以上者；
中度张口受限：切牙距在1-2em者；
重度张口受限：切牙距在1cm以内者；
完全性张口受限（即牙关紧闭）：完全不能张口。
（2）病变部位的描述 病变的准确部位、周界、大小（以em直径计）、性质等。对于唇、颊、舌、口底、颌下的病变，可双手口内外合诊检查，以便准确地了解病变的范围和性质。
（3）牙列情况 包括现存牙、缺失牙、多生牙、阻生牙及牙合关系等的检查。
（4）牙周情况 有无牙龈红肿、萎缩、牙周袋、牙周溢脓、牙松动等。
<1>牙周探诊 牙周探诊是牙周炎诊断中最重要的检查方法。主要目的是了解有无牙周袋或附着丧失，并探测其深度和附着水平。
探诊时，探针应沿着牙齿长轴分别在颊、舌侧的远中、中央、近中进行测量，探针必须与牙体长轴平行，探针尖端应始终紧贴牙面，沿着牙周袋底的宽广度提插式行走测量。每个牙要记录6个位点的探诊深度。
探诊时，还应观察探诊后是否出血，探测龈下牙石的量及分布，根分叉是否受累。同时应检查龈缘有无退缩或增生、肿胀等，因为这些因素可使牙周袋变浅，或形成假性牙周袋，以便准确判断牙周组织的破坏程度。
探诊时，支点要放稳，用力不可过大，以20～25g为好，做到既探测到实际深度，又不致使患者疼痛和损伤。训练方法是，将探针轻轻插入指甲内而不引起疼痛。
全口检查时，应按一定顺序进行。一般从右上后牙开始，顺象限顺序完成。
<2>附着丧失的测量 牙周袋是指龈缘至袋底的距离；附着水平是指釉牙骨质界至袋底的距离。附着丧失的计算如下：
牙龈增生者：附着丧失＝袋深-釉牙骨质界至龈缘的距离；
牙龈退缩者：附着丧失＝袋深+釉牙骨质界至龈缘的距离。
<3>牙的松动度检查 方法：前牙用镊尖夹住切缘，作唇舌向摇动拾面窝摇动。检查结果临床常分三度记录：
I度：大于生理动度，但松动幅度在1mm以内。
Ⅱ度：牙松动幅度在1-2mm间。
Ⅲ度：牙松动幅度大于2mm.
后牙则闭合镊尖抵住
（5）牙体情况 有无缺损、龋坏，龋坏程度、冷热反应、探痛、叩痛及松动度等，必要时应记录牙髓活力测试结果。
（6）黏膜情况 应记录全口黏膜（包括唇、颊、舌、腭及口底、牙龈）检查结果，必要时还应检查咽部黏膜。注意有无颜色异常、瘘管、溃疡、新生物或缺损畸形，以及舌、唇、颊系带情况。
（7）涎腺情况 各导管口有无红肿、脓液分泌，有无结石等。
（8）口腔卫生情况 主要检查牙面菌斑、软垢、结石等沉积情况。
（9）口内已有修复体或充填物的情况。
（10）其他。
（二）特殊检查
1.牙髓活力测试
其基本原理是突然、明显的温度变化可诱发牙髓一定程度的反应或疼痛。故可根据牙髓
对温度或电流的不同反应来协助诊断牙髓是否有病，病变的发展阶段，以及牙髓的活力是否存在。
正常牙髓对20℃-50℃之间的温度刺激无明显反应，但当牙髓有病变时，其温度耐受阈发生变化，对低于10℃的冷刺激和高于60℃的热刺激可表现为敏感、迟钝或无反应。
温度测验既可提示患牙位置，又可反映牙髓状态，经济、简便、可靠。
（1）冷诊法 可选用冷水、小冰棒、二氧化碳、氯乙烷作为冷刺激源。
<1>使用冷水时，应顺序进行，以防干扰。一般顺序是：先下颌牙，后上颌牙；先后牙，后前牙。
<2>使用小冰棒时，要避免融化的冰水接触牙龈导致假阳性。
<3>测试部位为患牙唇（颊面）颈1／3处。时间几秒钟。
（2）热诊法 可选用热水、热牙胶或加热的金属器械。临床最常用的是热牙胶法。测试部位为患牙唇（颊面）颈1／3处。时间几秒钟。医学教育网 收集整理www.med66.com
（3）温度测试操作注意事项
<1>检查前应向患者说明测验目的、方法，以取得患者配合。
<2>先测正常牙（对侧同名牙或邻牙），再测可疑牙；以便排除个体差异，取得对比标准。
<3>测验前应将所测牙隔湿、擦干牙面。
此外，牙髓活力还可通过"牙髓活力电测器"来进行检查。但因牙髓活力电测器可干扰心脏起搏器的工作，故禁用于心脏安装有起搏器的患者。
临床使用牙髓活力电测器进行测试时，因其种类较多，故应按不同产品的说明进行操作。电流检查时同样要以相邻牙或对侧同名牙作对照。
注意：牙髓对外界刺激的反应可随年龄的增长而逐渐降低；月经期、妊娠期、精神紧张等又可使其反应增强。因此，在作牙髓活力检查时，应考虑到这些情况。
2.涎腺分泌功能检查
包括唾液分泌的定性、定量检查及唾液成分分析。
[思试题]
1.试述口腔一般检查顺序。
2.试述口外检查内容。
3.试述口内检查内容。
4.试述温度测试的操作注意事项。
