医师实践技能考试

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执业医师病史采集例题

  幽门梗阻

  [简要病史]

  男性,42岁,反复上腹胀满2个月,伴呕吐2周

  [疾病诊断]

  幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)

  [问诊内容要点]

  (一)现病史

  1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

  ① 呕吐时间、次数及与腹胀关系,呕吐物的性质、气味和容量 3分

  ② 诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等) 3分

  ③发病后进食,睡眠,二便及体重改变情况 1分

  2、诊疗经过(3分)

  ① 上消化道造影,胃镜检查结果 2分

  ② 内科治疗情况 1分

  (二)相关病史(3分)

  ① 胃、肝、胆病史 2分

  ② 药物过敏史 1分

  胃癌

  [简要病史]

  60岁,上腹隐痛不适2个月,呕血1天

  [疾病诊断]

  胃癌  [医 学 教育网 搜集]

  [问诊内容要点]

  (一)现病史

  1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

  ① 呕血诱因、性质、量,是否与胃液相混 2 分

  ② 隐痛性质、程度、放射,是否与进食有关 2分

  ③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力 2分

  ④ 饮食习惯、二便情况,有无黑便史 1分

  2、诊疗经过(3分)

  ① 内科诊治情况 2分

  ② 影像学检查和内镜检查结果 1分

  (二)相关病史(3分)

  ① 溃疡病和胃肠道疾病史 1分

  ② 肝胆胰等上腹部脏器疾病史 1分

  ③ 用药情况及药物过敏史 1分

  胆囊结石

  [简要病史]

  男性,63岁,右上腹间歇疼痛6年,加重2周

  [疾病诊断]

  胆囊结石

  [问诊内容要点]

  (一)现病史

  1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

  ① 疼痛发作时间,诱因,是否饱食后发作 2分

  ② 疼痛程度、性质,是否向腰背部放射 2分

  ③ 是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等 2分

  ④ 食欲、二便、体重有无变化 1分

  2、诊疗经过(3分)

  ① 发作后诊疗情况 2分

  ② 影像学诊断情况 1分

  (二)相关病史(3分)

  ① 胃十二指肠溃疡病史 1分

  ② 肝及泌尿系疾病史 1分

  ③ 药物过敏史1分

  肠梗阻

  [简要病史]

  男性,25岁,急性腹痛,呕吐,停止排便排气2天

  [疾病诊断]

  肠梗阻(粘连性,完全性)

  [问诊内容要点]

  (一)现病史

  1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

  ① 疼痛部位、程度及性质 2分

  ② 是否伴有腹胀、肠鸣 2分

  ③ 有无脱水、少尿、发热、感染症状 2分  [医·学教·育网搜·集]

  ④ 有无腹部手术史 1分

  2、诊疗经过(3分)

  ① 急诊诊疗情况 2分

  ② 腹部影像学诊断情况 1分

  (二)相关病史(3分)

  ① 胃肠道病史、蛔虫感染史 2分

  ② 药物过敏史 1分

  异位妊娠

  [简要病史]

  女性,29岁,阴道少量出血,间歇性下腹剧痛6小时

  [疾病诊断]

  异位妊娠

  [问诊内容要点]

  (一)现病史

  1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

  ① 腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况,有无下坠感等 2分

  ② 月经、婚姻生产史,末次月经情况 2分

  ③ 诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状 2分

  ④ 进食和二便情况 1分

  2、诊疗经过(3分)

  ① 内外科诊疗情况 1分

  ② 是否作过妇科检查 1分

  ③ 腹部影像学诊断情况 1分

  (二)相关病史(3分)

  ① 有无急腹症史 1分

  ② 溃疡病及胆道疾病史 1分

  ③ 药物过敏史 1分

  急性阑尾炎

  [简要病史]

  女性,30岁,右下腹痛伴恶心一天

  [疾病诊断]

  急性阑尾炎

  [问诊内容要点]

  (一)现病史

  1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

  ① 腹痛部位及放射部位、性质、程度,有无转移性腹痛 2分

  ② 诱发因素及伴随症状(发烧、恶心、呕吐)     2分

  ③ 二便(有无腹泻、尿频、尿急、尿痛)及月经情况  2分

  ④ 有无类似发作史 1分

  2、诊疗经过(3分)

  ① 其他科室诊疗情况  2分

  ② 血、尿、便常规结果 1分

  (二)相关病史(3分)

  ① 胃肠道病史 1分

  ② 尿路结石史 1分

  ③ 妇科病史  1分

  溃疡病穿孔

  [简要病史]

  男性,40岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突发上腹剧痛4小时

  [疾病诊断]

  溃疡病穿孔

  [问诊内容要点]

  (一)现病史

  1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)  [医。学教。育网。搜集]

  ① 疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系 2分

  ② 剧痛发作诱因(生活规律、情绪变化等)及伴发症状 2分

  ③ 饮食、睡眠、体重、二便等情况 2分

  ④ 近日上腹部症状有无加重 1分

  2、诊疗经过(3分)

  ① “胃痛”诊疗情况 2分

  ② X线诊断和胃镜检查所见 1分

  (二)相关病史(3分)

  ① 高血压、胃肠疾病及家族史 1分

  ② 胆道疾病史 1分

  ③ 药物过敏史1分

  急性胰腺炎

  [简要病史]

  男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时

  [疾病诊断]

  急性胰腺炎

  [问诊内容要点]

  (一)现病史

  1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

  ① 腹痛发作情况:部位及放射部位、性质、程度 2分

  ② 有无进食油腻饮食或饮酒史 2分

  ③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 2分

  ④ 二便情况 1分

  2、诊疗经过(3分)

  ① 内科诊治过程 1分

  ② 血常规、淀粉酶检查结果 1分

  ③ 影像学诊断情况 1分

  (二)相关病史(3分)

  ① 胆道系统疾患史 1分

  ② 胃炎和溃疡病史 1分

  ③ 酒精性肝病史及药物过敏史 1分

  胆总管结石并发感染

  [简要病史]

  女性,44岁,右上腹痛,伴黄疸发烧2天。

  [疾病诊断]

  胆总管结石并发感染

  [问诊内容要点]

  (一)现病史

  1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

  ① 腹痛发作情况(部位,性质是否向右肩部放射) 2分

  ② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 2分

  ③ 发热类型、程度,是否伴有寒战 2分

  ④ 有无肝炎接触史,药物中毒史 1分

  2、诊疗经过(3分)

  ① 急诊诊治情况 1分

  ② 血尿便与黄疸有关的检查结果 1分

  ③ 影像学诊断情况 1分

  (二)相关病史(3分)

  ① 肝胆系统疾病史 1分

  ② 有无上腹部手术史 1分

  ③ 药物过敏史 1分

  梗阻性黄疸

  [简要病史]

  女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天

  [疾病诊断]

  梗阻性黄疸

  [问诊内容要点]

  (一)现病史

  1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

  ① 有无肝炎接触史,药物中毒史 2分

  ② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 2分

  ③ 是否伴有皮肤瘙痒,尿色发黄 2分  [医学…教育…网搜…集]

  ④ 食欲,体重和睡眠情况 1分

  2、诊疗经过(3分)

  ① 内科、传染科诊疗情况 2分

  ② 影像学诊断情况 1分

  (二)相关病史(3分)

  ① 肝胆系统疾病史 1分

  ② 胃十二指肠病史 1分

  ③ 药物过敏史 1分

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