开胸心脏按压术

　　一、操作步骤：

　　1、病人仰卧。为了争取时间，皮肤可只作简单消毒或先不消毒，待心脏复跳后再补作消毒和铺单。自胸骨左缘至腋前线沿第5肋间切开胸壁进胸（因心脏已经停跳，切断血管并不出血，也不需止血），立即将手伸入切口，进行心脏按压；同时安置胸腔自动拉钩，扩开切口。如显露不佳，可将第5肋软骨切断，扩大切口。

　　2、按压的操作方法有3种：

　　（1）单手按压法　术者站在病人左侧，右手握住心脏，拇指和大鱼际放在右室前侧，另4指平放在左室后侧。注意应使手指与心脏的接触面尽可能大，避免用指尖抓挤，以减少对心肌的损伤，甚至穿孔。挤压时应避免心脏扭曲，用力要均匀、有节奏，频率是每分钟60～80次。挤压动作宜稍慢，放松时应快，以利血液充盈。右手疲劳时可改用左手。 [医+_+学教+_+育网搜+_+集]

　　（2）单手压向胸骨法　术者右手拇指牢牢固定于切口前方，即胸骨上，其余4指放在左心室后方，将心脏压向胸骨纵隔面，有节奏地推挤。按压时，力的传导为右手掌指→左心室壁→室间隔→右心室壁→胸骨。相当于两个面的力量均匀压在室间隔。按压频率，成人每分钟60～80次。注意在按压时不要压心房，不要使心脏扭转移位，手指力量不要作用在心脏的一点上。每次按压完，要迅速放松，使腔静脉血充分回流入心房、心室。

　　手按压法　右手放在心脏后面，左手放在心脏前面，两手有节奏地按压和放松。这种方法适宜于按压较大的心脏。

　　心脏按压时不要切开心包，既有利于争取时间，又可减少心肌的损伤；但可在心脏前侧分开纵隔胸膜，使按压更为有效。如果心包外按压不能使心脏复跳，或如有心室纤维性颤动，作心包外去颤失败时，应在膈神经前方切开心包，直接按压心脏。

　　如果按压有效，可见心肌张力逐渐增强，柔软、扩大的心脏变硬、变小、心肌颜色由暗红转为鲜红。如有心室纤维性颤动时，肌纤维细小的颤动可渐变粗，最后甚至自动恢复心跳。此外，和胸外按压一样，可见面色好转，瞳孔缩小，呼吸恢复，并触及大动脉搏动，听到血压。

　　在心跳恢复，血压逐渐稳定后，胸壁和心包切口即开始出血，应予仔细结扎止血，并冲洗心包腔和胸腔。在膈神经后侧作心包引流切口，缝合心包。在第8肋间腋后线作胸腔插管引流后，分层缝合胸壁。

　　二、术中注意事项

　　1.在发现病人神志昏迷，呼吸停止，脉搏和心音消失，以及听不到血压等症状后，即应当机立断，立刻进行胸外心脏按压和人工呼吸。

　　2.进行抢救要沉着、冷静，随时观察病人变化，及时采取相应的措施。

　　3.进行胸外按压时应细致，忌暴力，以免造成肋骨骨折。 [医学@_@教育@_@网@_@搜集]

　　4.如在开胸切开皮肤时见有活动性出血，说明心搏并未停止，应即中止手术，严密观察。

　　5.心跳恢复后，有可能再度停搏或发生心室纤维性颤动，抢救人员应留在现场，严密观察。

　　三、术后处理

　　1.注意纠正低血压

　　2.作好人工呼吸

　　3.预防和治疗脑水肿

　　4.纠正电解质紊乱

　　5.肾功能不全的治疗

　　气管切开术

　　气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。因此临床医师均应掌握这一抢救技能。

　　一、适应症

　　（一）喉阻塞。

　　（二）下呼吸道分泌物潴留。

　　（三）预防性气管切开。

　　（四）取气管异物。

　　（五）颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。

　　二、手术方法

　　气管切开术分常规气管切开术和环甲膜切开术两种。 [医^_^学教^_^育网搜^_^集]

　　（一）常规气管切开术：

　　术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。

　　1.体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。

　　2.麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。

　　3.切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。

　　4.分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。

　　5.切开气管：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。 [医 学教 育 网搜 集]

　　6.插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。

　　7.创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。

　　清创缝合术

　　一、适应证

　　8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。

　　二、禁忌证

　　污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。

　　三、术前准备

　　1.全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。

　　2.如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。

　　3.应用止痛和术前镇静药物。

　　4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。

　　5.注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。  [医^_^学教^_^育网搜^_^集]

　　四、麻醉

　　上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。

　　五、手术步骤

　　1.清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。

　　（1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。

　　（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。

　　2.清理伤口：

　　（1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。

　　（2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2 ～ 0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。

　　（3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。

　　（4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。

　　（5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。

　　（6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。

　　3.修复伤口：  [医学@_@教育@_@网@_@搜集]

　　（1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。

　　（2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。

　　（3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。

　　六、术中注意事项

　　1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。

　　2.彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。

　　3.避免张力太大，以免造成缺血或坏死。

　　七、术后处理

　　1.根据全身情况输液或输血。

　　2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。

　　3.注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。

　　4.抬高患肢，促使血液回流。

　　5.注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。

　　6.一般应根据引流物情况，在术后24～48小时拔除伤口引流条。  [医…学教…育网…搜集]

　　7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。

　　8.定时换药，按时拆线：一般手术，于术后5～7天拆线；下腹部、会阴部手术的拆线时间适当延长；上腹、胸、背及臀部术后7～9天拆线；四肢术后10～12天拆线，关节及其附近的手术，于术后14天拆线较为适宜；全层皮肤移植术，应于术后12～14天拆线；年老、体弱、贫血或有并发症者，应适当延长拆线时间。

　　静脉切开术

　　一、适应证

　　1.严重脱水、休克，周围静脉塌陷、静脉穿刺困难者。

　　2.重大手术前为保证术中输液及输血的量和速度者。

　　3.危重或休克病人需保持静脉开放72小时以上者。

　　4.需静脉切开置管监测者。

　　二、操作要点

　　（一）切开静脉选择

　　一般选择内踝前上方的大隐静脉，必要时也可选择股窝处大隐静脉、头静脉、颈外静脉等。

　　（二）切开操作

　　1.适当标记静脉，以2％普鲁卡因溶液做局部浸润麻醉。

　　2.直接在静脉之上作纵行或横向切开，以蚊式钳分开皮下组织，找到静脉并使其与周围组织分离。

　　3.穿过两条丝线后结扎远端丝线。提起静脉结扎线，用剪刀将静脉横剪一小口，将静脉导管插入。一般需插入l0cm以 4.结扎近心端丝线，使静脉与导管密固。连接输液管开始输液。

　　5.确认导管输注通畅后缝合皮肤切口并固定导管。

　　三、注意事项

　　1.静脉切开输液一般可连续使用5-7天。

　　2.最常见的并发症为静脉炎。导管留置期间每天用2.500碘酒和乙醇溶液涂敷，局部更换敷料。一旦发现小腿肿胀，静脉呈红线炎症，应即刻拔除静脉导管，抬高患肢，局部热敷，应用抗生素治疗。

　　3.输液中药物浓度不宜过高，以减少对血管壁的刺激。

　　胸膜腔穿刺术

　　[方法]

　　1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。

　　2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。

　　3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

　　4.用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

　　5.先将胸腔穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，接上注射器转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。

　　如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，而后取下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。  [医·学教育·网搜·集]

　　6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

　　[注意事项]

　　1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前适量应用镇静药。

　　2.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1％肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。

　　3.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。

　　4.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

　　5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。

　　6.恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。

　　腰椎管穿刺术

　　一、适应症

　　1.施行腰椎管内麻醉。

　　2.需采集脑脊液检查以协助诊断。

　　3.测定颅内压力，了解蛛网膜下腔有无阻塞。

　　4.做脑室和脊髓造影。

　　5.颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。

　　6.需鞘内注射药物者。

　　二、禁忌症

　　1.颅内压增高已发生脑疝者。

　　2.颅后窝占位性病变伴有严重颅内压增高者。

　　3.颅脑及其附近器官有感染性病灶者。

　　4.已有脑千症状者。

　　5.休克、败血症或全身性感染的危重患者。

　　6.局部皮肤或软组织感染、有脊椎结核及其他脊椎炎症者。

　　三、方法步骤

　　1.患者例卧，背部靠床缘，并与床面垂直，头向前胸部靠拢，腰向后弓起，双膝尽量向腹部屈曲。

　　2.一般选第3、4腰椎间隙，相当于两侧骸嵴连线平面为穿刺点。局部常规消毒、铺巾，浸润麻醉深达韧带。

　　3.腰穿针穿透皮肤后，严格保持与脊椎垂直的方向，经棘突间隙缓慢刺入，勿校向佣方偏斜。

　　4.穿刺过程中，如遇骨质可退出少许，稍斜向头佣再进。穿过黄韧带及便脊膜时常有落空感，取出针芯，即有脑脊流出。

　　5.立即接上切压管测试并记录脑脊液初压。

　　6.移去测压管，用试管收集脑脊液2～5ml，分送常规、生化检验， 必要时送细菌培养及血清学检验。

　　7.再楼上测压管，测试并记录终压。

　　8.移击测压管，插入针芯，拔针。局部用无菌纱布或棉球覆盖固定。

　　四、 注意事项

　　1.颅内压明显增高，尤其是颅后窝占位性病变者，匝使用绸针及圃压管，少取脑脊液（2～3ml即可），且需控制放液速度。

　　2.由内压增高疑为炎性水肿所致者，宜先快速静脉滴注20％甘露醇250ml，以减轻水肿，降低颅内压，然后再进行穿刺。

　　3.放液过程中如出现脑疝症状如瞳孔散大、意识不清、呼吸深慢或出现病理呼吸，应立即停止放液，并向推管内注入空气或生理盐水10～20ml，同时快速静滴20％甘露醇250ml.如脑疝仍不能恢夏，应迅速行脑室穿刺或采取其他紧急措施。  [医 学教 育 网搜 集]

　　4.术后平卧6小时。如坐起感头晕，需再平卧数小时。

　　导尿术

　　一、目的

　　1.为尿潴留病人解除痛苦；使尿失禁病人保持会阴清洁干燥。

　　2.收集无菌尿标本，作细菌培养。

　　3.避免盆腔手术时误伤膀胱，为危重、休克病人正确记录尿量，测尿比重提供依据。

　　4.检查膀胱功能，测膀胱容量、压力及残余尿量。

　　5.鉴别尿闭和尿潴留，以明确肾功能不全或排尿机能障碍。

　　6.诊断及治疗膀胱和尿道的疾病，如进行膀胱造影或对膀胱肿瘤病人进行化疗等。

　　二、操作方法

　　1.女性导尿法 女性尿道短，约3－5cm 长，富于扩张 性，尿道口在阴蒂下方，呈矢状裂。老年妇女由于会阴肌肉松弛，尿道口回缩，插导尿管时应正确辨认。

　　（1）备好用物进病房，向病人说明目的，取得合作，遮挡病人。

　　（2）能自理者，嘱其清洗外阴，不能起床者，协助其清洗外阴。病人取仰卧位，护士立于病人右侧，将盖被扇形折叠盖于病人胸腹部。脱近侧裤腿，盖于对侧腿上，近侧下肢用大毛巾遮盖，嘱病人两腿屈膝自然分开，暴露外阴。

　　（3）将治疗巾（或一次性尿布）垫于臀下，弯盘放于床尾。开消毒包，备消毒液，左手戴无菌手套，将已备好的清洗消毒用物置于病人两腿之间，右手持止血钳夹0.1%新洁尔灭棉球清洗外阴，其原则由上至下，由内向外（外阜1个，大腿内侧各1个）。清洗完毕，另换止血钳，左手拇、食指分开大阴唇，以尿道口为中心，顺序是：尿道口、前庭、两侧大小阴唇清洗各一棉球，最后一棉球消毒尿道口至会阴、肛门，每一个棉球只用一次，污棉球及用过的钳子置于床尾弯盘内。

　　（4）打开导尿包，备0.1%新洁尔灭溶液、无菌石蜡油。戴无菌手套，铺洞巾，润滑导尿管前端，以左手拇、食指分开大 阴唇，右手持止血钳夹消毒棉球再次消毒尿道口。

　　（5）另换一止血钳持导尿管轻轻插入尿道4－6cm，见尿后再插入1－2cm。

　　（6）如需作尿培养，用无菌标本瓶或试管接取，盖好瓶盖，置合适处。

　　（7）治疗碗内尿液盛满后，用止血钳平导尿管末端，交于左手中指间，将尿液倒入便盆内。

　　（8）导尿毕，用纱布包裹导尿管，拔出，放入治疗碗内。擦净外阴，脱去手套，撤去洞巾，清理用物，协助病人穿裤，整理床单位，测量尿量并记录，标本送验。  [医学@_@教育@_@网@_@搜集]

　　2.男性导尿术 成人男性尿道全长约17－20cm，有两个弯曲即活动的耻骨前弯和固定的耻骨下弯；三个狭窄部即尿道内口、膜部和尿道外口，导尿时，须掌握这些解剖特点，以便导尿管顺利插入。

　　（1）备好用物进病房，向病人说明其目的，取得合作，遮挡病人。

　　（2）同女性导尿术（2）

　　（3）铺治疗巾于病人臀下，开消毒包，备消毒液，左手戴手套，用消毒液棉球清洗阴茎两次。左手持无菌纱布包住阴茎，后推包皮，充分暴露尿道口及冠状沟，严格消毒尿道口、龟头，螺旋形向上至冠状沟，共3次，最后消毒阴茎背侧及阴囊5次，每个棉球限用一次。在阴茎及阴囊之间垫无菌纱布1块。

　　（4）打开导尿包，备0.1%新洁尔灭溶液，无菌石蜡油。戴无菌手套，铺洞巾。滑润导尿管18－20cm.暴露尿道口，再次消毒，提起阴茎使之与腹壁成60度角。

　　（5）另换止血钳持导尿管轻轻插入尿道18－20cm左右，见尿后再插入1－2cm.

　　（6）若插导尿管时，遇有阻力，可稍待片刻，嘱病人张口作深呼吸，再徐徐插入。切忌暴力。

　　（7）根据需要留取尿培养标本，拔管同女性导尿术。

　　（8）导尿完毕，清理用物，整理床单位。

　　（四）注意事项

　　1.严格执行无菌技术及消毒制度，防止医源性感染。导尿管一经污染或拔出均不得再使用。

　　2.插入、拔出导尿管时，动作要轻、慢、稳、切勿用力过重，以免损伤尿道粘膜。

　　3.对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次导尿量不可超过1000ml，以防大量放尿，导致腹腔内压突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，造成血压下降，产生虚脱，亦可因膀胱突然减压，导致膀胱粘膜急剧充血，引起尿血。