【摘要】  观察环磷酰胺加大剂量黄芪注射液静滴对狼疮性肾炎患者的感染、尿蛋白以及免疫功能等方面的影响。方法：共选择43例系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus， SLE）患者，均符合SLE诊断标准且伴有不同程度肾脏损害，中医辨证属气虚型。将其随机分为治疗组23例，对照组20例。治疗组用0.8 g环磷酰胺静脉滴注1次/月，并静滴黄芪注射液20 ml，1次/d，连续12 d，休息18 d.对照组单用环磷酰胺0.8 g静脉滴注，1次/月。两组每个疗程均为30 d，连续观察3个疗程。结果：治疗组治疗后活动性临床症状积分的下降程度优于对照组（ P <0.05）。治疗组感染率为4.35%，对照组感染率为25%.经过3个疗程的治疗，治疗组24 h尿蛋白、CD8、红细胞及白蛋白等生化指标，与对照组比较，差异有统计学意义（ P <0.05）。治疗组白细胞水平在治疗后虽有下降，但幅度明显小于对照组 （ P < 0.05）。结论：大剂量黄芪注射液加环磷酰胺静脉滴注治疗狼疮性肾炎在降低感染发生率和尿蛋白以及改善患者免疫功能等方面优于单用环磷酰胺。

　　【关键词】  红斑狼疮， 系统性

　　狼疮性肾炎（lupus nephritis， LN）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus， SLE）多器官损害最常见的并发症之一，确诊SLE时LN的发生率为50%左右，而在以后的病程中，肾脏活检提示LN的发生率高达90%以上［1］。肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。目前环磷酰胺静脉冲击疗法在临床上已广泛用于治疗LN，疗效肯定。但是环磷酰胺的不良反应也有目共睹，用药后引起的骨髓抑制、肝肾损害及感染等常导致疗程中断。我们在常规环磷酰胺治疗的基础上，联合大剂量黄芪注射液治疗气虚型狼疮性肾炎取得了较好疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例收集 全部病人共43例，均为龙华医院2002年～2005年间的住院及门诊病例，将其随机分为治疗组23例，对照组20例，经统计学处理，两组基线资料的差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。

　　1.2 病例收集标准 所选病例均符合1982年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准。同时均有不同程度的蛋白尿、管型尿及轻度肾功能减退等肾脏损害表现。激素用量在10～20 mg.中医辨证属气虚型，症见面色少华、少气懒言、腰酸乏力、下肢水肿、舌体胖、脉沉细无力。有心脑肺等严重并发症者不在入选范围，并用B超排除肾萎缩患者。

　　1.3 给药方式及剂量疗程 治疗组：环磷酰胺 0.8 g 加5%葡萄糖500 ml静滴，1次/月，同时用黄芪注射液20 ml（相当于生药40 g）加5%葡萄糖 250 ml 静滴，1次/d，连续12 d，休息18 d，此为1个疗程。对照组：单用环磷酰胺0.8 g加5%葡萄糖500 ml静滴，1次/月。两组强的松在开始治疗前都维持原来剂量，治疗开始后每用1次环磷酰胺，递减强的松2.5～5 mg，最后至5 mg/d维持。黄芪注射液由上海福达制药厂生产（10 ml/支，批号970913）；环磷酰胺（0.2 g/支，批号970904）由上海中西医药业股份有限公司生产。两组每个疗程均为30 d，观察3个疗程。

　　1.4 观察指标及方法

　　1.4.1 活动性临床指标记分方法 发热：低热 （37.4 ～38 ℃），1分；中度发热（38.1～38.9 ℃）， 2分 ；高热（39 ℃以上），3分。皮疹若隐若现，1分；皮疹明显色红成片，2分。无肌痛，0分；有，1分。无关节痛，0分；有，1分。浆膜炎：胸膜出现摩擦音，1分；有明显胸腔积液，2分。无口腔溃疡，0分；有，1分。轻度水肿，1分；中度，2分；重度，3分。无疲 劳，0分；有，1分。1.4.2 治疗后感染情况 观察两组感染人数，哪些系统较易感染，感染后是否发热等。

　　1.4.3 实验室指标 每月观察1次血常规、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、24 h尿蛋白定量和肝肾功能。CD3、CD4、CD8治疗前后各观察 1次 .

　　1.5 疗效标准 显效：临床活动性症状积分≤1， 24 h 尿蛋白下降≥70%，ESR转为正常，其余指标均有改善。有效：临床活动性症状积分≤3，24 h尿蛋白下降30%～69%，ESR下降，其余指标均有所改善。无效：达不到上述有效标准者［1］。

　　1.6 统计学方法 采用SPSS软件进行统计分析，计量资料均数用 x ± s 表示，组内及组间均数比较采用 t 检验。

　　2 结果

　　2.1 临床活动症状积分变化 治疗前两组活动性临床症状积分的差异无统计学意义（ P >0.05），而治疗后两组均明显降低，且治疗组明显优于对照组（ P <0.05）。见表1.

　　表1 两组治疗前后临床活动症状积分变化（略）

　　Table 1 Comparison of active clinical symptom score between two groups

　　*P >0.05，**P <0.01， vs before treatment；△P <0.05， vs control group.

　　2.2 治疗后感染情况 治疗前两组均未发生感染，而治疗后治疗组有1人感染，感染率为4.35% （1/23） ；对照组有5人感染，感染率为25%（5/20）。感染病人中有1例尿路感染，其余均为上呼吸道感染。 治疗组1人感染发生于第2次用药后，患者有鼻塞、流涕、咽痛等症状，但无发热。对照组5人感染， 2人 发生于第1次用药后，分别为上呼吸道感染和尿路感染，均无发热；另3人发生于第2次及第3次用药后，患者除有鼻塞、流涕、咽痛等症状外，还有发热。

　　2.3 临床生化指标的变化

　　2.3.1 治疗前后24 h尿蛋白及血清白蛋白变化 治疗前两组24 h尿蛋白及血清总蛋白、白蛋白的差异无统计学意义（ P >0.05）。治疗组的血清白蛋白含量较治疗前明显提高（ P <0.05），两组24 h尿蛋白均明显下降（ P <0.01）。治疗组在24 h尿蛋白及血清白蛋白的改善方面均优于对照组（ P < 0.05） .见表2.

　　2.3.2 治疗前后血常规及血沉变化 治疗前两组红细胞、白细胞、血小板和血沉比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。治疗后自身比较，治疗组红细胞、血沉与治疗前相比，差异有统计学意义（ P < 0.05， P <0.01）；白细胞及血小板与治疗前相比，差异无统计学意义（ P >0.05）。对照组红细胞、血小板与治疗前相比，差异亦无统计学意义 （ P > 0.05）。 白细胞、血沉与治疗前相比均明显降低 （ P < 0.05， P <0.01）。治疗后两组红细胞、白细胞的差 异有统计学意义（ P <0.05）。血小板与血沉的差异则无统计学意义（ P >0.05）。见表3.

　　2.4 免疫学指标的变化 两组治疗前CD3、CD4、CD8比较，差异无统计学意义（ P >0.05）；治疗后CD3和CD4自身比较及两组间比较，差异亦无统计学意义（ P >0.05）。治疗组CD8治疗前后自身比较及治疗后与对照组比较，差异均有统计学意义（ P < 0.05）。见表4.

　　2.5 两组临床疗效 治疗组显效7人，有效14人，无效2人，总有效率91.30%（21/23），显效率 30.4% （7/23）；对照组显效4人，有效13人，无效 3人， 总有效率85.00%（17/20），显效率20.0% （4/20）。 两组经Ridit检验 P >0.05.

　　表2 两组治疗前后24 h尿蛋白、血清总蛋白、白蛋白的变化（略）

　　Table 2 Comparisons of 24 hour urine protein， total serum protein， and serum albumin between two groups

　　*P <0.05，**P <0.01， vs before treatment；△P <0.05， vs control group.

　　表3 两组治疗前后血常规及血沉的变化（略）

　　Table 3 Comparisons of blood cell count and ESR between two groups

　　*P <0.05，**P <0.01， vs before treatment；△P <0.05， vs control group.

　　表4 两组治疗前后T细胞亚群的变化（略）

　　Table 4 Comparison of T-cell subsets between two groups

　　*P <0.05， vs before treatment；△P <0.05， vs control group.

　　3 讨论

　　目前，采用环磷酰胺静脉冲击治疗LN已为大多数学者所接受。此方案能有效地控制LN的临床症状，减轻肾脏病变和保护肾功能。但是环磷酰胺产生的不良事件不容忽视，用药后可引起骨髓抑制、肝肾损害及感染等，特别是用药后引起的感染常导致疗程中断。我们在静脉用环磷酰胺冲击治疗后发现，感染一般在环磷酰胺治疗后第3～7 天出现。发生率约为25%，最多的是呼吸道感染。因此，有必要采用中西医结合治疗LN，重用扶正药物，增强人体免疫功能，以减少环磷酰胺的不良反应，提高治疗效果。在以往工作的基础上，我们采用静脉滴注大剂量黄芪注射液配合环磷酰胺治疗LN，结果表明环磷酰胺联合黄芪注射液治疗组的活动性临床症状积分的下降程度优于单用环磷酰胺对照组，两组差异有统计学意义（ P <0.05），治疗组的感染率明显低于对照组。经过3个疗程的治疗，治疗组在24 h尿蛋白、CD8、红细胞、白蛋白等生化指标的改善方面与对照组比较差异有统计学意义（ P <0.05）。治疗组白细胞水平在治疗后虽有下降，但幅度明显小于对照组（ P <0.05）。 两组临床疗效比较虽无统计学意义，但治疗组的总有效率高于对照组，而且治疗组的显效率（30.4%）明显高于对照组（20.0%）。以往研究表明黄芪有利尿、提高血清蛋白、减少尿蛋白、改善外周血细胞及免疫调节等作用。治疗组用药后患者的尿蛋白、红细胞、白蛋白及CD8的 确较治疗前有所改善。LN患者用环磷酰胺治疗后，其临床症状及实验室指标皆有好转，但是由于该药的免疫抑制作用，感染的发生率明显上升，即在驱邪的同时，正气（正常的免疫功能）受到了损伤。此时加用黄芪可扶助正气，以助环磷酰胺驱邪，故黄芪注射液联合环磷酰胺治疗后白细胞下降幅度明显低于单用环磷酰胺组，起到了减毒增效的作用，提高了患者的生活质量。在黄芪合用环磷酰胺治疗狼疮性肾炎时，应该注意辨证论治，即辨证属于气虚的患者用此方法效果才佳。虽然LN患者由于久病蛋白尿的流失，大都存在气虚症状，但也确有部分非气虚或气虚夹实的患者，对这类患者则不应该用黄芪或待实证去除后再用。我们曾经对1例气虚兼有湿热的患者采用黄芪联合环磷酰胺治疗，结果非但蛋白尿下降不明显，还出现了口腔溃疡等症状。综上所述，在环磷酰胺治疗气虚型狼疮性肾炎的同时加用大剂量黄芪注射液静脉滴注能改善患者的免疫功能，降低感染的发生率，减少尿蛋白。只要诊断及辨证正确，疗效是肯定的，且未见明显不良反应。

　　【参考文献】

　　1Jiang M， Yu D， Ling XY， et al. Chinese rheumatology. Beijing： Huaxia Publishng House. 2004： 547. Chinese.蒋明， David Yu， 林孝义。 中华风湿病学。 北京：华夏出版社。 2004： 547.