关键词：程文囿 杏轩医案 名医经验
程文囿《杏轩医案》特色评析
程文囿，字杏轩，号观泉，安徽歙县人，清代、嘉庆、道光年间名医。撰辑《医述》一部，著有《杏轩医案》三卷。今存程氏所著《杏轩医案》，按接诊年月分初集、续录、辑录三卷，计192案，是其“得之于心，而应之于手”（《杏轩医案初集自序》）的临证实录。《医述·凡例》言选辑诸家医案“务求超群迈众，阅之令人心思开阔”，“超群迈众”，“心思开阔”正是《杏轩医案》的特点，移之作为评语，可谓恰如其份，名副其实。笔者潜玩程氏医案有年，深感为医林中不可多见之佳构，甚有刮垢磨光，作进一步发掘阐扬之必要，今将其特色试作评析如下。
1.选案精严新人眼目
清·徐大棒评《临证指南医案·咳嗽》时指出：“凡述医案，必择大证及疑证人所不能治者数则，以立法度，以启心思，为后学之所法，今载百余方，重复者八九，此非医案，乃逐日之总薄耳。”医案之选贵在能予人以启迪，新人耳目。如程杏轩这样的名医，经治患者无虑万千，但程氏终其一生，所选医案仅192则，可见其著述之不苟，采择之精严。纵观全部《杏轩医案》，虽非篇篇皆是“超迈群众”，“心思开阔”之作，但多数确非庸常浮泛之案。或记临床罕见之病，如初集“洪临川兄幼女偏废”及“方氏女孩带下”案，一为儿童偏瘫，一为幼女带下，程氏著而录之，以广见闻；或述审证之难，如初集“洪荔原翁尊堂大头时疫，真热假寒之证”及“家炳然兄女肝郁气厥，实有羸状”案，辨寒热虚实真假，示人以规矩；或述舌脉之异，如初集“汪木工感证，舌苔变易之奇”，“李某阴证伤寒见纯红舌”，“农人某伤寒，误服凉药，舌见人字纹”，“汪某头痛，预见真脏脉”，“王木工反关脉”案，言舌脉之变异，真切如闻；或言选方用药独特之心得，如初集“菜佣某单腹胀”案，本《内经》“鸡矢醴”方加大黄而治愈；续录“叶蔚如兄胁痛（据案所述，胁痛即今所言带状疱疹）便秘”案，用孙一奎《赤水玄珠》方，方由栝蒌、红花、甘草三味组成，一剂而效；再如初集“族人联升休息痢，证治奇验”案，用陈复正《幼幼集成》单味鸦胆子方，再服而愈。并发感叹：思治虚怯沉疴，参芪归地有用数斤愈者，治伤寒热病，姜附硝黄有用数两愈者，何此物每用不过二、三分，治积年之病，其效如神，物理真不可测！或言愈病之奇，如初集载“汪氏妇鼻衄，止衄奇法”，以粗琴线两端各系钱百文，悬挂项下，实即借铜钱的重力作用而起物理压迫止血之效。凡此诸案，确能令阅者心开思阔，耳目一新。
2.著述严肃言必据实
医者治病，所据为医理，若能结合前人之医案相互印证，则审证用药，进退更为裕如。但若所凭医案之真实性值得怀疑，则一切无从谈起。无庸讳言，前人医案是难以尽信的。或语涉怪诞，或矜夸异常，大言不惭，或言医事者少，而言人事者多，喧宾夺主，标榜医名，或叙证太简，又无接方转药，令人无从揣摩，种种流弊，不一而足。但程氏著述严肃，郑重不苟，其选录医案，一是给学者示得心应手之规矩准绳，一是用以自验学力之浅深（《杏轩医案初集·自序》）。故每叙一案，皆简介病史，指明主症，详阐辨证，最关键的是案后涉及转归预后，如此可使读者窥其全豹，评判得失有所依循。案语文字平实晓畅，亲切不浮，不掩己功，但也不讳己过，读之如与作者、患者晤对一室，謦咳可闻。如初集“洪楚峰孝廉中脏殆证，再生奇验”案，程氏以其中脏见五绝证候，目为不治，免为处方地黄饮子合大补元煎，也只是聊尽人事，讵意服药后，痰平鼾定，目开能言，渐次调理而愈。效出意外，而不是意其必效，是谓有实事求是之心，无哗众取宠之意。此外，案中尚有记述多则久治不应和不药自痊案，如续录载“族妇眩晕，续堂弟媳所患证同，治皆无效，不药自痊”及“堂妹吐证”（神经性呕吐），言情志之疾，未可全凭药力，若情随境转，常可向愈。言意外之效，或是久治无效，或是不药自痊，只说明医学的“此事难知”，作者从实而录，并不降低自己名医的身份，相反，诚实不欺之心，更令人增钦仰之情。尤令人感兴趣的是，有相当数量的医案，根据其记述，可以确指为现代医学的何病，益见作者见闻广，经验富，记述信。如上文中已述及的带状疱疹案，阿米巴痢疾案，幼女偏瘫案，神经性呕吐案，尚有初集“方玉堂翁孙女暑风惊证”案，叙及乙脑后遗症有数月而愈者，有数载而愈者，有终身不能愈者；再有初集“吴礼庭兄时感肿腮消后，睾丸肿痛”案，述及腮腺炎并发睾丸炎；他有初集“方绣文兄夫人怀孕，日吐清涎数碗”案，言妊娠反应，剧烈呕吐，“胎前诸治不应，产后不治自痊”；还有初集“柳荫千兄令爱无故发斑”为“特发性血小板减少性紫癜”；初集“族媪血崩奇证”，述及历见病此，皆告不治，实为今所称宫颈癌；初集“梅文彩兄令堂病类噎隔奇证”案，似隔非隔，病此十余年，肌肉不瘦，起居如常，其病为胃肠神经官能症无疑。如此著录详细，在古代医家医案中，可以说是绝无仅有，近代名医张锡纯的《医学衷中参西录》中的部分医案差可比拟，只能说明作者临床观察之细与著述郑重不苟之心。需要指出的是医案辑录，“先生以出于一时论列，详略或殊，始末未备，不欲付梓”（《杏轩医案辑录》序），因门人以叶氏医案也为临证笔记，且语多简括，义少发明，而先生此案“证必求其本，治必折其衷，发聋觉聩，引示迷津”（《杏轩医案辑录》序）为劝，仓促付梓，预后不及随访而多记载阙如，是为美中不足。
3.也案也话启人心思
《杏轩医案》不是简单的诊病日记的摘抄，而是一部带有医话性质的医案选集。案语夹叙夹议，或揭示病机；或点明治法；或三言两语，要言不烦；或议论风生，言无剩义，贵在能指示迷津，启迪心思。《医案·辑录》收辑的医案，是程氏晚年的作品，多数医案可以做医话医论看，蕴涵了程氏一些重要的学术思想，不可以其议论多而忽慢之。如辑录“鲍禹京翁夫人厥证治法节略”案就是一篇论述厥证的重要论文，其中发明由郁致厥的“肝厥”治肝三法，辛散、酸收、甘缓，以“逍遥散”为的对之方，道前人之所未道，丰富了后世肝病的治法，该案论病议治，斟酌方药，细致熨贴，已臻化境，值得细玩。《杏轩医案》选材精严，记述详实可信，是研究程氏学术思想和治疗经验的最重要的原始文献。限于篇幅，本文难以对程氏的学术经验进行介绍评论，现就《杏轩医案》中启人心思的佳言警句，摭拾十条，略作排比评析如下。
3.1为医首重明理
续录“张汝功兄乃郎嗽久伤阴”案，程氏以龆龀小儿，嗽久不愈，阴分受伤，因病戒食荤油多日，又苦于吃药，故别出心裁治以食疗，嘱以甜雪梨、精猪肉煮汤啜之，其肉复与粳米稀粥同食。患儿食而甘之，数日而效，浃旬而愈。其父叹曰：人知药能疗病，不知药反增病；人知食肉病复，不知食肉病愈，医理渊深，诚不易知！程氏再借患者家属之口，二申“医患不明理，理明则治病视诸掌矣”之旨。为医不明医理，何异于盲子夜行！然何以明理？首先要具备通识和常识；其次为医自然要精勤不倦，广读医书，如程氏徜徉驰骋医籍之中，穷源极流，何患医理不能明！
3.2读尽王叔和不如临证多
初集“汪木工感证舌、苔变异之奇”案，程氏见舌、苔由“微黄而润”，继则“色紫肉碎”，终则“形短而厚，满舌俱起紫疱，大如葡萄”，诊视五日，变幻如出五人，故发感概：“生平历治伤寒瘟疫诸候，曾未见此舌苔”，“方书也鲜言及，真匪夷所思也，谚云：读尽王叔和，不如临证多，洵非妄语！”医者以愈病为能事，纸上谈兵，其言再辩，终也无济于事。旧时读书人，多喜涉猎医书，但若无临床基础而侈言医学，常易害事。故徐大椿有“涉猎医书误人论”（《医学源流论》）。作为医者，固然要广读医书，穷研医理，但更要多临证以增长见识和才干。
3.3不服药得中医
程氏在医案中多处言及“不服药，得中医”，这一医学认识得自于自己丰富的临床经验，使他初步体会到有一些疾病，是可以不仰仗医药而自然向愈的，一个医生承认这一点，是需要勇气的。《杏轩医案》以自己的亲身的临床观察，著录了一些不药自痊的个案，这在医家的著作中是不多见的，对医者、病家都有参破天机的警世作用。另一方面，若认证不清，盲目施治，不见其功，反见其害，使得本可治愈的疾病变得不可治，是治疗比不治疗更坏。故程氏反复强调，病伤可医，药伤难医，倡言慎药。用现代的观点来看，其态度虽然谨慎消极，但防止医源性疾病和药源性疾病的产生的这一认识应是可取的。
3.4情志之病未可全凭药力
程氏言草木无情之物，难以治有情之疾。情志之病，未可全凭药力，这也是其临床的有得之言。临床医生对于情志内伤，怀抱忧郁的心理精神疾病，往往较躯体疾病更难措手。常言道：心病要用心药医。杏轩先生凡遇此类疾病，总是力劝患者屏烦颐养，或心斋坐忘，或逍遥逃禅，而不是唯药至上。
3.5医者要善于体悟
为医要讲求悟性，应随机触发，不可胶柱鼓瑟，执板方以统治百病。初集“吴立亭翁孙伤暑危证治验”案，言患儿伤暑发热吐泻，神烦体躁，唇赤舌黄，四肢厥冷。欲用凉剂，则恐有吐泻现证而碍脾胃，姑拟六君子汤除白术（嫌其性燥）加川连、木瓜、黄土、稻花，安脾胃，祛暑邪，但服药不效。时值赤日当空，暑气正酷，程氏偶见庭前花卉枝叶枯萎，童子汲水溉之而生机活现，因悟病机，乃与生脉地黄汤养阴生脉而效；续录“次儿光墀单腹胀奇验”案，言程氏次子从夏间患腹胀缠淹至冬腊，渐至食入则呕，腹大如鼓而成单腹胀，百治不效。忽睹梅梢蕊放，见景生情，旋摘数十枝，令以汤泡代茶，日啜数次；机关一旦勘破，触类而旁通，家有藏酿，以木瓜橘饼各三钱，合村醪煎熟，以藏酿对冲，晚饮两杯，如此啜饮三日，腹中微鸣，不时矢气，坚硬稍软，迨至旬余，胀势减半，二便觉爽，食入不呕，夜能安卧，一月后，腹胀全消。儿愈后，人奇其故，梅花治胀，出于何书？程氏答道：运用之妙，存乎一心，此予之会心偶中，无古可师，大概梅占先春，花发最早，其气芳香，故能舒肝醒脾；橘皮调和诸气；肝以敛为泻，木瓜酸柔，能于土中泻木，更藉酒力，是以得效。上两案治方，程氏似乎得之于偶然，实际上还是平素学有根底，才能一触即发，会心不远，如胸无点墨，即便是踌躇再三，也还是苦无良策。所以悟性固得之于天机，但也还要后天的力学磨砺。医学教育网搜集整理
3.6尽信书则不如无书
初集“汪氏妇热病，喜饮沸汤”案，记汪氏妇壮热不退，目红唇干，便秘溲赤，舌黑起刺，脉弦数有力。依证应治以清泄之剂无疑。意其必渴欲饮水，但妇竟以不甚渴，只是喜饮沸汤作答。如此热症，当渴饮水，何反嗜饮沸汤？殊不可解。程氏忽忆律法：二罪俱犯，以重者论。今脉证一派阳热，怎可以喜饮沸汤一症为疑而改弦易辙，姑先以微凉小白汤投石问路，但药后病状仿佛，知药不胜病，乃进大剂白虎汤，石膏重用至四两，如此寒凉叠进，始热退神清。是案，程氏未以一叶障目而不见森林，从全局着眼，舍喜饮热汤一症而不问，果敢投以寒凉重剂而获功。假使拘泥医书成法，以喜热饮为寒证而投温药，岂非抱薪救火。故程氏感言：尽信书则不如无书。《杏轩医案初集·自序》云：“夫医之为术也，蔑古则失之纵；泥古又失之拘”，可以与此言合观。医书之所言，多为其常，使学者有所遵循，但临床千变万化，病家岂能按书生病，若医者不究明所以，不知变通，一味唯书是问，削足适履，岂有不偾事者！
3.7治病不可见病治病
见病不治病，实即治病求本之谓。初集“王氏妇痹证”案及辑录“江氏子足痹”案，以痹证多以疼痛为主诉，医者患者皆喜用风药如桂麻羌独之属，祛风通络止痛，图快于一时，殊不知药性峻烈，难以监制，最终耗伤气血，故不见其益，反见其害。若从补益气血，调养脾胃，培补肝肾着手，虽收效缓慢，但能守方不移，终竟会获全功。故程氏戒言“医贵变通，未可见病治病，印定眼目，”“见病医病，非但病不能医，而命也难保也！”
3.8愈病之三要
续录“饶君扬翁公郎风温证治原委”案，言程氏治此风温重证获痊，其关键有三：一是自己审证准确，成竹在胸，无所犹疑，一心赴救；二是患者及家属择医不二，即使中途稍遇波折，始终笃信不疑；三是再有戚友同人不妄加议论，道是说非，共襄其功。故程氏概言：凡起一大证，务须病家能笃信，医者有主持，旁人不妄议，三者失一，不可为矣！真可以说是参透了患者之情，医者之情，旁人之情，深得愈病社会学之旨，发人深思。
3.9病真药假
病真药假一语，殊堪玩味。病无假病，是客观存在，药假是相对于病真来说的，而不是说药材假。医者处方用药，是根据自己对疾病的主观认识而定，认识是主观的，可能是真实的，也可能是不真实的，《内经》说“病为本，工为标，标本相得，邪气乃服”，如标本不得，药不对症，药当然是“假药”。扪躬自问，作为医者一天开出多少“假药”，真令人不寒而栗。前人有言：脏腑如能语，医师面如土，也是警示医者要提高医术，减少误诊误治，尽可能做到病真药真。当然，医生对疾病的认识永远落后于疾病的变化的，病真药假，也永远会存在。在程氏的那个时代，虚痨（结核病）较之现在的癌证还令人恐怖，所以“病真药假，终难图功”，今天，结核病已有特效治疗，程氏对虚痨而发的无可奈何的病真药假之言，已经成为历史。因此，病真药假也是相对而言的，医学总是朝病真药真向前进步的。
3.10“子何神耶”
初集“吴礼庭兄时感肿腮消后，睾丸肿痛”案，言当时“猪头瘟”流行，程氏先诊得吴礼庭腮肿消后，睾丸旋肿，痛不可耐，以景岳暖肝煎加吴萸而愈。后另一男子也以“猪头瘟”求治，程氏据前经验，以“得无耳旁肿消，睾丸肿痛乎”相询，该患者惊言“子何神耶”！按“猪头瘟”即流行性腮腺炎，腮腺炎病毒常侵犯成熟的生殖腺，在成年男性多在腮腺肿大后一周并发睾丸炎。由于程氏了解了此证的演变规律，问诊就不先以寒热、饮食、睡眠等寻常语，而是直揭病之要害，故引得病家有神医之叹，说明医家识病的重要。中医也讲辨病，但限于历史条件，主要走的是辨证的道路，“子何神耶”之叹足引起我们今天治中医者的思考。
《杏轩医案》是一部内涵丰富、特色鲜明的医案佳作，观其立论辨证上溯岐轩，祖述仲景，既服膺景岳之通达平正，又取法天士之轻灵活泼，吸纳百家，冶为一炉，蔚然成一临床大家。本文只就《杏轩医案》的特色作一研讨，其学术思想和临床经验进一步系统的总结，俟诸来日。
