概述
    大肠癌包括结肠癌和直肠癌，为消化道常见的恶性肿瘤之一，在我国发病率次于胃癌和食管癌，发病率有上升趋势。近年来，虽然诊断技术有较大进展，但由于早期症状多被忽视，多数患者确诊时已是晚期，影响预后。

　　流行病学
    大肠癌的发病率在世界不同地区差异很大，以北美、大洋州最高、欧洲居中，亚非地区较低。近20年来，世界上多数国家大肠癌（主要是结肠癌）发病率明显上升。我国在世界上属于大肠癌低发地区，年病死率在5/10万以下，以浙江省和上海市发病率较高，年病死率在10/10万以上。

　　病因和发病机制
    大肠癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关：

　　一、环境因素流行病学特点提示大肠癌的发病与环境因素，特别是饮食因素的密切关系。饮食因素如高脂肪饮食、低纤维饮食、动物蛋白、食物中亚硝胺及其衍生物含量高；摄人酒精、维生素A及微量元素缺乏等。

　　二、遗传因素约10%的大肠癌与遗传有关，均为常染色体显性遗传，典型病例如家族性结肠息肉综合征和家族遗传性非息肉病大肠癌。

　　三、其他高危因素
    1、大肠息肉（腺瘤性息肉）大部分大肠癌起源于腺瘤，因此腺瘤性息肉被看作是癌前病变。一般腺瘤越大、形态越不规则、绒毛含量越高、上皮异型增生越重，癌变机会越大。大癌的发生是正常肠上皮—增生改变/微小腺瘤—早期腺瘤—中期腺瘤—后期腺瘤—癌—癌转移的演变过程。

　　2、炎症性肠病  溃疡性结肠炎可发生癌变，多见于幼年起病、病程范围广而病程长者。

　　3、有报道胆囊切除术后大肠癌发病率增高，认为与次级胆酸进入大肠增加有关。

　　病理改变
    大肠癌的好发部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。

　　一、病理形态
    1．早期结直肠癌：

　　系指癌组织限于结直肠粘膜层粘膜下层者，一般无淋巴结转移。早期癌可分4型。①扁平型：多为粘膜内癌，②息肉隆起型（Ⅰ型）：根据肿瘤蒂的形态，也可进一步分为有蒂型（IP），广基型，两个亚型。息肉隆起型在组织学上多为粘膜内癌。③扁平隆起型（Ⅱa），肿瘤如分币状隆起于粘膜表面，此型多为粘膜下层癌。④扁平隆起伴溃疡型（Ⅲ型）：肿瘤如小盘状，边缘隆起，中心凹陷，此型均为粘膜下层癌。

　　2．进展期结直肠癌：

　　（1）隆起型：肿瘤向肠腔突出呈结节状，息肉状或菜花状隆起，边界清楚，有蒂或广基。若肿瘤表面坏死，形成浅表溃疡，形如盘状者，则另立一亚型，称盘状型。其特点为：肿瘤向肠腔作盘状隆起，边界清楚，广基，表面有浅表溃疡其底部一般高于肠粘膜。此型癌肿一般发展较慢治疗效果较好。

　　（2）溃疡型：肿瘤表面形成较深的溃疡（一般深达基层或超过之），边缘隆起。此型预后较差。根据溃疡之外形及生长情况又可分为二类亚型。①局限溃疡型：肿瘤外观似火山口状，溃疡边缘肿瘤组织呈围堤状明显隆起于粘膜面，溃疡中心坏死，形成不规则形深溃疡。切面可见肿瘤底向肠壁深层浸润，但边界尚清楚。②浸润溃疡型：肿瘤主要向肠壁深层浸润生长，中央形成溃疡。溃疡口边缘多无围堤状隆起之肿物组织，而系正常肠粘膜覆盖之肿瘤组织。切面肿瘤浸润至肠壁深层，边界不清楚。

　　（3）浸润型：癌组织向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面无明显溃疡和隆起，肿瘤常累及肠管全周伴纤维组织增生，有时致肠管周径明显缩小，形成环状狭窄。

　　二、组织学分类常见的组织学类型有腺癌、粘液癌和未分化癌，以腺癌最多见。

　　三、临床病理分期Dukes大肠癌临床病理分期：
    A期（癌局限于肠壁），B期（癌穿透浆膜），C期（有局部淋巴结转移），D期（有远处转移）。

　　四、转移途径（1）直接蔓延；（2）淋巴转移；（3）血行播散。

　　临床表现

　　（一）症状大肠癌起病隐匿，因癌瘤部位不同略有差异，但最早期的大肠癌症状不明显，只有粪便隐血阳性。

　　1．右半结肠癌的症状：①在早期多数常在饭后发生右侧腹部隐痛、胀痛、 类似慢性阑尾炎、胆囊炎等症状，有时腹胀。常在活动后阵发性发作。②右侧腹部出现包块，也可有持续性腹痛和压痛。③发烧、贫血、消瘦、乏力、食欲减退等。

　　2．左半结肠癌的症状：①便血。②恶心、呕吐、阵发性腹胀。③大便次数 增多④腹痛、肠鸣音高、无排便排气，或出现左腹包块，发生急性肠梗阻而就医。⑤或有贫血等症状。

　　3．直肠癌的症状：①排便习惯和粪便性质的改变，如大便次数增多、有粘 液便、血便和腹泻。②肛门坠痛、里急后重、便秘、腹痛。③便后有排不净感觉、肛门失禁、排粘液和恶臭脓血。④局部疼痛、不能睡眠。⑤可有贫血、肠梗阻症状、也可发生大出血。

　　大肠癌晚期表现：大肠癌发展到后期，局部浸润可引起骶部疼痛；穿孔可引起急性腹膜炎、腹部脓肿；肝转移可引起肝大、黄疸、腹水；肺转移可引起咳嗽、气促、血痰；脑转移可引起昏迷；骨转移可引起骨痛、跛行等，最后会引起恶液质、全身衰竭。

　　（二）体征
    1．贫血与消瘦 随病程进展，病人可出现慢性消耗性症状，如贫血、消瘦、乏力及发热，甚至出现恶病质。与便血、摄入不足以及消耗过多有关。

　　2．腹部包块 腹部包块是大肠肿瘤的主要表现之一。其发生率为47％一80％。是右半结肠癌的最常见症状，约占就诊病人的80％左右；左半结肠癌约占20％-40％。多数直肠癌患者经指检发现直肠肿块，质地坚硬，表面呈结节状，肠腔狭窄，指套上有血性粘液。

　　3．直肠肿瘤可在直肠腔内们及表面不光滑、质脆易出血的肿块或溃疡，指套有暗褐色血染

　　实验室及其他检查

　　1、实验室检查   粪便隐血试验、血红蛋白、癌胚抗原（CEA）。

　　2、纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查的适应症（1）原因不明的便血和大便浴血持续阳性，疑有结肠肿瘤者。（2）疑有结肠息肉或经x线检查发现有息肉需鉴别良、恶性者。（3）术前需确定结肠癌病变范围者。（4）检查结肠癌术后有无复发者。

　　纤维结肠镜检查的禁忌症（1）任何严重的急性结肠炎者。（2）疑有肠穿孔或急性腹膜炎者。（3）严重的心肺功能不全及曾有腹腔、盆腔手术后发现显著肠粘连者。

　　通过纤维结肠镜检查，不仅可以看到癌肿的存在，并可以观察其大小、位置、局部浸润的范围以及肠壁和周围组织是否已有粘着等情况，从而判定病程的早晚及病变的程度，通过结肠镜采取活组织做病理切片检查，还可以确定肿瘤的性质和分化程度。结肠镜良好的深达度，对钡剂灌肠不易发现的微小病变，有非常重要的价值。

　　3、X线气钡双重对比造影该检查在诊断早期大肠癌和小腺瘤较传统的钡剂灌肠X检查术有大大的提高，但对小于0.8cm的扁平腺瘤和早期大肠癌仍有假阴性，所以还需用内镜作补充。

　　4、CT诊断由于粪便的存在和大肠的不完全性扩张，CT难以发现结肠粘膜异常和小于1.0cm的病灶，故不能作为早期诊断的方法，但对结肠癌的分期有重要意义，可了解肿瘤与邻近脏器的相互关系。

　　5、超声显象检查超声的优点在于可以显示肿瘤的结构、肿瘤对肛肠前壁各层的侵犯程度与周围脏器的关系及有无远处器官的转移，肠内超声在对直肠癌术前分期方面优于CT. 6、直肠指诊 距肛门7-8厘米的直肠癌肿可为手指触及。

　　诊断大肠癌早期无特殊症状，稍晚，如出现如下症状则应想到大肠癌，应及时检查，以免延误。①大便规律改变，如便频、便秘、便血或粘液血便等。②腹胀、腹痛或触及腹块。③有肠梗阻的表现。④贫血、恶病质。

　　结肠癌的检查以钡剂或气钡双重灌肠造影及纤维结肠镜检查为主，直肠癌则以肛门指诊最为简单实用，或用直肠镜、乙状结肠镜检查。CT、MRI等检查，对了解肿瘤外侵、发现转移灶很有帮助。血清癌胚抗原（CEA）测定为非特异性，但对大肠癌的阳性表达可高达70％，故更宜于用于术后监测有否复发及转移。

　　鉴别诊断
    （1）痔：直肠癌常被误为痔，一般内痔多为无痛性出血，色鲜不与大便相混，而肠癌患者的便血常伴有粘液和直肠刺激症状，直肠指检和乙状结肠镜检可资鉴别。

　　（2）阿米巴肠炎：当病变演变成慢性期，溃疡基底部肉芽组织增生及周围纤维增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易被误诊为癌肿，此时须作活检。

　　（3）肠结核：发病年龄较轻，既往多有其他器官结核史，好发于回盲部。但增生性肠结核，由于大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁变厚、变硬，易与盲肠癌混淆，须作病理活检才能明确诊断，x线钡餐检查，可发现病灶处的激惹现象或跳跃现象，对诊断有帮助。

　　（4）局限性肠炎：好发于青年，常见有腹痛、腹泻、发热、消瘦、贫血、食欲减退、恶心、呕吐、腹块及瘘管形成等症状和体征，经x线钡餐和纤维结肠镜可以鉴别。

　　（5）慢性菌痢：患者可表现腹痛、腹泻、少有脓血便，轻度里急后重，经大便培养，钡灌肠及内窥镜检查，不难作出诊断。

　　（6）溃疡性结肠炎：症状颇似慢性菌痢，但有反复发作史，大便培养阴性，乙状结肠镜检可见粘膜呈细颗粒状改变，血管纹理消失，伴红斑状充血以及椭圆形小溃疡，其表面常覆以黄白色渗出物，严重者有大的不规则溃疡。

　　（7）其他：如花柳性淋巴肉芽肿，直肠子宫内膜异位症，结肠憩室炎等，可借助症状、体征、x线检查和纤维肠镜检查以资鉴别。