概述

　　细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）是指化脓性细菌引起的感染。肝脏接受门静脉和肝动脉的双重供血，并通过胆道与肠道相通，因此发生感染的机会增加。但由于肝脏有丰富的血液供应和单核-吞噬细胞系统强大的吞噬作用，因此细菌性肝脓肿并不经常发生。

　　病因
    细菌性肝脓肿的致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、，链球菌和产气杆菌少见，偶有厌氧菌感染。胆管源性者以及经门静脉播散者以大肠杆菌多见，其次为厌氧性链球菌。肝动脉播散以金黄色葡萄球菌为常见。

　　细菌性肝脓肿是一种继发性疾病。病原菌可经下列途径进入肝脏：

　　1、胆道系统：是最主要的入侵途径，也是引起细菌性肝脓肿的主要原因。胆囊炎、胆管炎、胆管结石、胆管狭窄、扩张或肿瘤阻塞、蛔虫、华支睾吸虫等所致的梗阻、化脓性炎症纪念可引起上行性感染，形成肝脓肿。

　　2、门静脉系统：坏疽性阑尾炎、痔核感染、胰腺脓肿、肠炎、脐部感染及化脓性盆腔炎等可引起门静脉炎、脱落的脓毒性栓子进入肝脏，形成肝脓肿。由于外科诊疗技术的发展和抗生素的应用，这种途径的感染已明显减少。

　　3、肝动脉：机体内任何部位的化脓性感染，如急性上呼吸道感染、亚急性细菌性心内膜炎、骨髓炎和痈等，病原菌均可由肝动脉进入肝脏，因机体的抵抗力下降，细菌在肝内繁殖形成多发性肝脓肿。

　　4、腹内脏器感染的直接蔓延：如化脓性胆管炎、急性胃十二指肠穿孔、膈下脓肿、肾周围脓肿等，病原菌可经淋巴系统侵袭肝脏。

　　5、外伤后继发感染：尤其是开放性肝脏损伤时，细菌直接进入肝脏发生脓肿，闭合性损伤、肝内血肿容易导致内源性细菌感染，若有胆管断裂则感染的机会更多。

　　病理改变肝脓肿可以是单发，也可以是多发。单个性肝脓肿溶剂有时可以很大；多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间，数个脓肿也可融合成一个大脓肿。肝脓肿病理改变为三层结构，中心为组织液化坏死区域，充满了由坏死的组织细胞及白细胞形成的半液体残渣。坏死区域周围为中间层，由胶原纤维少的肉芽组织构成。外围为向正常肝组织移行区域，为伴有细胞浸润及新生血管的肉芽层。

　　临床表现

　　一、症状细菌性肝脓肿通常继发于某种先驱性疾病，起病急。由于肝脏血运丰富，一旦发生细菌感染，大量毒素进入血液循环，引起全身脓毒反应，主要表现为寒战、高热，体温在39-40℃，多为弛张热，伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振、全身乏力，脉率增快等。肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿，也可向右胸穿破；左叶脓肿偶可向心包穿入；脓肿如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎。少数情况下，胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床表现为上消化道出血。

　　二、体征肝脏肿大，有压痛，肝区钝痛或胀痛多为持续性，有时可伴右肩牵涉痛，右下胸和肝区叩击痛。如脓肿在肝前下缘比较浅表部位时，可有右上腹肌紧张和局部明显触痛。巨大的肝脓肿使右季肋呈现饱满状态，有时可见局限性隆起，局部皮肤可出现凹陷性水肿。兵法胆道阻塞的病人，常见黄疸。

　　实验室及其他检查

　　一、实验室检查白细胞明显升高，有核左移现象或出现毒性颗粒。红细胞、血红蛋白常降低。肝功能基本正常，有黄疸者及慢性病例，肝功能可出现异常。取急性期病人血液及肿穿刺液培养，常可培养出细菌。

　　二、X线检查可见肝脏阴影增大、右侧膈肌升高、活动受限、肋膈角模糊或胸腔有少量积液、右下肺炎或肺不张。

　　三、B超、CT检查是临床上重要的诊断手段。常可明确脓肿的大小、部位、单发还是多发，结合临床表现是诊断肝脓肿的重要依据。此方法简单、方便、非介入检查，不给病人带来痛苦。CT检查初期病灶境界不清，内部不均，增强后边缘染色加深，内不类圆形。脓肿中偶可显示气体。

　　四、经皮胆管造影（PTC）

　　注入造影剂后若肝内胆管有交通，则为胆源性肝脓肿的饿可靠证据。肝内交通明显，造影剂显示呈梅花型；肝外胆管有狭窄者，病灶常分布于肝两叶。

　　诊断根据病史，临床上的寒战、高热、肝区疼痛、肝肿大，以及B超和X线检查，即可诊断本病。必要时可在肝区压痛最剧处或超声探测引导下施行诊断性穿刺，抽出脓液即可证实本病。

　　鉴别诊断一、阿米巴性肝脓肿：

　　常有阿米巴痢疾史；起病较慢，病程较长，病情较轻，少见明显毒血症；脓液似巧克力，无臭味，一般无细菌，但常可见阿米巴滋养体；大便亦可查出阿米巴滋养体；抗阿米巴治疗有效。

　　二、右膈下脓肿：

　　常有溃疡病穿孔、阑尾穿孔等腹膜炎史，或腹部手术后，通常全身症状略轻于细菌性肝脓肿，仔细的超声显像当不难鉴别肝内抑或肝外脓肿。

　　三、肝内胆管结石合并感染：

　　颇难鉴别，但通常临床症状较轻，超声检查常有助于肝内结石的诊断。

　　四、伴癌性高热的肝癌：

　　早期细菌性肝脓肿尚未完全液化者有时需与伴癌性高热的肝癌作鉴别，而伴癌性高热的肝癌有癌坏死液化者又需与单个细菌性肝脓肿鉴别。通常肝癌引起癌热多无寒战，肝局部多无明显炎症表现（如凹陷水肿、明显压痛），白细胞值虽可增高但中性不显著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超声可见有明显边界、有包膜的实质性占位；其他定位诊断方法亦有助鉴别。

　　治疗

　　细菌性肝脓肿是一种严重的疾病，必须早期诊断，早期治疗。

　　（一）全身支持疗法：

　　细菌性肝脓肿往往因为病程长，高热消耗等因素，多数病人可出现严重的营养不良、贫血、低蛋白血症、水、电解质、酸碱失衡等。应及时予以纠正，补充足够的热量、维生素和微量元素。给予充分营养，纠正水和电解质及酸碱平衡失调，必要时多次小量输血和血浆以增强机体抵抗力。

　　（二）抗生素治疗：

　　应使用较大剂量。由于肝脓肿的致病菌以大肠杆菌和金黄色葡萄球菌最为常见，在未确定病原菌之前，可首选对此两种细菌有效的抗菌素，然后根据细菌培养和抗菌素敏感试验结果选用有效的抗菌素。

　　（三）经皮肝脓肿穿刺引流术该术既可作为诊断手段，又可作为一种治疗方法。它可以确定脓肿的存在，并根据脓液的性质，鉴定是否为细菌性或阿米巴性肝脓肿。在B超或CT定位引导下，经皮肝脓肿穿刺，尽量抽尽脓液后，用生理盐水反复冲洗脓腔，然后注入有效抗生素，可以取得良好疗效。待治疗到冲洗出液体变清澈，B超检查脓腔直径小于2cm，即可拔管。对脓腔较大者，可沿穿刺针方向置入导管，持续引流加上间断冲洗。必要时扩张窦道，放入较粗的导管保证引流通畅。此法简单、安全、可重复操作，成功率可达80％，目前已得到广泛应用。

　　（四）手术治疗：

　　对于较大的单个脓肿，应施行切开引流，病程长的慢性局限性厚壁脓肿，也可行肝叶切除或部分肝切除术。多发性小脓肿不宜行手术治疗，但对其中较大的脓肿，也可行切开引流，常用的手术途径为：

　　1.经腹腔切开引流：适用于多数病人，但术中应注意避免脓液污染腹腔，保证引流通畅。

　　2.经腹膜外切开引流：主要用于右肝叶后侧脓肿，可经右侧第十一肋骨床或切除其小段肋骨，在腹膜外用手指钝性分离至脓肿，行切开引流，但应注意勿损伤胸膜。

　　手术治疗中应注意：①脓肿已破入胸腔者，应同时引流胸腔；②胆道感染引起的肝脓肿，应同时妥善处理胆道病变和行胆道引流。③血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。

　　3.肝部分切除术适应证：

　　①慢性厚壁肝脓肿。②局限性肝脓肿，多应用于左肝内胆管结石或肝胆管狭窄合并肝左内叶及左外叶脓肿。③肝脓肿切开引流术后死腔形成，创口长期不愈及窦道形成；各种原因造成慢性发展、肝周围组织萎缩者。④外伤后肝脓肿、其他原因致肝缺血坏死后肝脓肿，不能形成完整的脓腔壁或因感染有出血危险者。⑤并发支气管瘘或形成胆管支气管瘘，难以修补者。

　　（五）中医中药治疗：

　　多与抗生素和手术治疗配合应用，以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或紫胡解毒汤（紫胡、黄芩、金银花、连翘、紫花地丁、赤芍、丹皮、白芍、甘草）等方剂加减。