概述
    肝外胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以下的胆管结石。可原发于胆管系统，也可从胆囊排出至胆管的继发性结石。

　　病理改变

　　病理变化主要有：

　　1、胆管梗阻：一般为不完全性，梗阻近侧胆管有不同程度的扩张和管壁增厚，常伴有胆汁淤积，容易引起继发感染。

　　2、继发感染：感染发生后，胆管组织充血、水肿，可加重胆管梗阻程度，使不完全性梗阻发展为完全性梗阻，可导致梗阻性化脓性胆管炎；胆管内压力进一步增高，脓性胆汁（包含细菌和毒素）可经毛细胆管逆流入血，而发生脓毒症。长期刺激可引起胆管壁糜烂、溃破，甚至形成胆管门静脉瘘，导致胆道大出血。

　　3、梗阻并感染引起肝细胞损害、坏死及形成胆源性肝脓肿；炎症反复发作可引起胆汁性肝硬化。

　　4、胆石嵌顿于壶腹时可引起胰腺的急性和慢性炎症，即胆源性胰腺炎。

　　临床表现

　　一、症状一般无症状，如继发感染和梗阻，则可出现腹痛、寒战高热、黄疸，即典型的Charcot三联征。

　　1、腹痛腹痛多发生在剑突下和右上腹部，阵发性剧烈刀割样绞痛，常向右后肩背部放射，同时有恶心、呕吐等消化道症状。这是由于结石下移嵌顿在胆总管下端或壶腹部，引起胆管梗阻、胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所导致。

　　2、寒战高热如果胆管内结石不能顺利的排入肠道，继续阻塞胆管，将会导致胆管内的炎症感染。同时胆管内压升高，胆道内的细菌将会逆行扩散，致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中，再向上逆行进入体循环内引起全身感染中毒症状，如寒战和高热，一般表现为弛张热，体温在39-40℃。

　　3、黄疸由于胆汁不能流入肠道，从而会在梗阻1～2日后出现黄疸、尿色变黄、便色变迁发白，有时可出现皮肤瘙痒。梗阻如为不完全性，则黄疸轻且呈波动性；如完全梗阻，黄疸明显并进行性加深。这种梗阻性黄疸如长期未愈，会带来慢性胆汁淤积性肝硬变，最终还会出现门静脉高压症。 许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疽常在发作一周左右缓解，这是因为结石阻塞胆管后胆管扩张，使嵌塞的结石能够有所松动，或是排入肠道。但是如果不能彻底解决患者产生结石的内在原因，如胆道感染、胆道狭窄、胆道畸形等等，在不久上述症状仍复发。

　　二、体征患者的剑突下和右上腹部深压痛，有时又上腹部也会触及肿大的胆囊。如胆管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚至胆总管壁坏死，即出现不同程度和范围的腹膜刺激征象，并有肝区叩痛。

　　实验室及其他检查

　　一、实验室检查白细胞计数和中性粒细胞升高；血清胆红素及1分钟胆红素比值升高，血清转氨酶、碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。

　　二、影像学检查B超检查可发现胆总管内结石和胆管扩张影像。PTC、ERCP、MRCP可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。一般B超检查为首选，必要时可加用上述检查。只有当这些检查结果有疑问或不成功时才考虑使用CT.

　　诊断和鉴别诊断

　　有典型的Charcot三联征诊断不难，如只有其中的1-2项表现，则需借助实验室及影像学检查以明确诊断。需注意与以下疾病鉴别：

　　1、肾绞痛开始疼痛部位在腰部或肋腹部，可向股内侧或外生殖器放射，伴血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征，肾区叩痛明显。腹部平片多可显示肾、输尿管结石。

　　2、肠绞痛疼痛部位以脐周最明显。如为机械性肠梗阻，则伴有恶心、呕吐、腹泻，不排便排气。腹部可见肠型，肠鸣音增多，并有高音调；可有不同程度和范围的压痛和腹膜刺激征。腹部平片显示有阶梯状液气面。

　　3、壶腹癌和胰头癌起病缓慢，腹痛轻或只有上腹部不适。黄疸呈进行性加重加深。一般无寒战高热，腹软，无腹膜刺激征，肝大，常可扪及肿大胆囊；晚期有腹水和恶病质表现。ERCP、MRCP、CT检查可帮助明确诊断。

　　治疗

　　治疗主要是外科治疗，外科手术的目的是取尽结石，解除胆管梗阻和狭窄，保证手术后胆管引流通畅，预防胆石再发。手术方式主要有以下几种：

　　一、胆总管切开取石加T管引流1、适用于单纯胆管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。

　　方法：采用开腹或腹腔镜手术，术中切开胆管取石，并行胆管造影、B超检查或纤维胆道镜检查，减少胆石残留。将T管妥善固定，防止受压、扭曲或脱落。术后观察每日胆汁的量、颜色、性质及有无沉淀物并记录。T管引流胆汁量每天平均在200-400ml，如超过此量，表示胆总管下端有梗阻。如胆汁正常且流量逐渐减少，手术后10天左右，经夹管2-3天，病人无不适可先行T管造影，如无异常发现，造影后24小时，可再次夹管2-3天，仍无症状可予以拔除引流管。

　　2、注意事项
    （1）拔除T管前应行常规T管造影。

　　（2）造影后开放T管引流24小时以上。

　　（3）硅胶T管对周围组织刺激小，T管周围瘘管形成时间长，因此需推迟拔管时间。如按常规时间拔管，则有可能形成胆汁漏入腹腔。故应尽量不用硅胶T管，宜采用胶质T管。

　　（4）对长期使用激素、低蛋白血症及营养不良、老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成时间也较长，需推迟拔管时间。

　　（5）拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管和瘘管。

　　（6）造影发现结石残留，则需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固以后，再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石。如非手术疗法不成功，，症状反复发作或加重，则需手术治疗。

　　二、胆肠吻合术（胆肠内引流）

　　1、适应症：胆总管扩张≥2.5cm，上端胆管通畅无狭窄，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，难以用手术方法解除者；或结石呈泥沙样不一取尽，有结石残留或复发者。

　　2、方法：

　　常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。为预防胆道逆行感染，可在废用空肠袢作成人工瓣膜、人工乳头等抗反流措施。如病人年老体弱，而病情又需要行胆肠内引流者，可行胆总管十二指肠吻合术，但术后易兵法反流性胆管炎，且远期吻合口 狭窄发生率高。手术十加大吻合口，使肠胆反流物能顺利进出吻合口，可减少上述并发症的发生。无论胆囊有无病变，行胆肠内引流时，均应同时切除胆囊。

　　三、Oddi括约肌成形术适应症同胆肠吻合术，特别是胆总管扩张程度较轻而不适用与胆肠吻合术者。

　　四、经内镜下括约肌切开取石术
    1、适应症：适用于胆石嵌顿在壶腹部和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除的患者。

　　2、禁忌症：①已行BillrothⅡ式胃空肠吻合术者；②有出血倾向和凝血功能障碍者；③近期内发作过胰腺炎者；④乳头区及附近有十二指肠憩室者；⑤胆管内疾驶数超过5个，或结石大于1厘米，或狭窄过长者。

　　五、围手术期的处理症状轻，经支持治疗病情又较快好转时，可待日后择期手术。全身感染症状和局部炎症均严重时，宜早期手术治疗。手术前要补充液体，应用抗生素控制感染，重点是改善营养状态和肝功能，纠正出血倾向。术后应密切观察生命体征，防治水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱，加强支持和营养治疗。使用广谱抗生素防治感染，及时发现和治疗各种并发症，加强引流管的护理。