概述

　　痔（hemorrhoid）是最常见的肛肠疾病，是指直肠下端粘膜和肛管皮肤下静脉丛扩张、迂曲形成的柔软静脉团。男女均可得病，女性发病率高，以20-40岁多见。

　　病因
    痔的病因并不完全了解，可由多种因素引起，目前有下列几种学说：

　　（一）肛垫下移学说肛管血管垫是位于肛管和直肠的一种组织垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象。当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状。肛垫由3部分组成：①静脉，或称静脉窦；②结缔组织；③Treitz肌，该肌是指介于***衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有固定肛垫的作用，当Treitz肌肥厚或断裂时，肛垫则脱垂。Goligher认为，若在痔切除时保留Treitz肌，则可防止损伤括约肌，减少手术创面，有利伤口愈合。正常情况下，肛垫疏松地附着在肌肉壁上，排便后借其自身的纤维收缩作用，缩回肛管。当肛垫充血或肥大时，即易受伤而出血，并可脱出于肛管外；肛垫充血的程度除受肛管压力影响外，如便秘、妊娠等，还与激素、生化因素及情绪有关。

　　（二）静脉曲张学说从解剖上看，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，血液易于淤积而使静脉扩张，加之直肠上、下静脉丛壁薄、位浅、抵抗力低，末端直肠粘膜下组织又松弛，都有利于静脉扩张，若加上各种静脉回流受阻的因素，如经常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等，都可使直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔。肛腺及肛周感染也可引起静脉周围炎，静脉失去弹性而扩张成痔。

　　（三）遗传、地理及食物因素遗传是否可致痔的发生，目前无确切证据，但痔患者常有家族史，可能与食物、排便习惯及环境有关。多数人相信发展中的国家痔的发病率低，如在非洲农村患痔者少见，可能与高纤维食物饮食有关。目前，在发达国家多食高纤维饮食，除了预防大肠癌的发生，也可减低痔的发病率。

　　病理改变和分类
    一般讲，痔组织和正常痔区组织在显微镜结构上无明显差异。主要成分有：粘膜和肛管上皮；大量的血管和平滑肌纤维；丰富的结缔组织。痔根据其所在部位不同分为3类：

　　（一）内痔表面由粘膜覆盖，位于齿线上方，由痔内静脉丛形成。常见于左侧正中、右前及右后3处。常有便血及脱垂史。可分为四期：

　　Ⅰ期：痔静脉淤血，痔区粘膜呈结节隆起，痔块不脱出，排便时带血，有时滴血、喷鲜血。

　　Ⅱ期：静脉淤血加重，痔块变大，排便时痔块脱出。但便后痔块可自行回纳入肛门，便时可伴较多的出血。

　　Ⅲ期：由于支撑肛垫的组织纤维化，失去弹性，排便时痔块脱出便不能自行回纳入肛门，需借助手托送或平卧休息后回纳肛内。稍有咳嗽、剧烈运动等腹压增大时，痔块就脱出，便血却较少。

　　Ⅳ期：痔块长期脱出肛外，即使复回便时又脱出，此已是内外痔相通，表面覆盖粘膜和肛管上皮。肛门常有分泌物、瘙痒。

　　内痔脱出，肛门括约肌收缩致使痔块不能回纳，可发生内痔嵌顿，表面水肿疼痛。有时发生循环障碍，痔块坏死，称绞窄性痔，剧烈疼痛。

　　（二）外痔表面由皮肤覆盖，位于齿线下方，由痔外静脉丛形成。常见的有：

　　1、血栓性外痔：多于排便后或剧烈活动之后，肛门突然疼痛，出现肿块。检查肛缘有一界限分明的紫色或暗红色结节，触痛明显。

　　2、结缔组织外痔（皮垂）：简称皮垂，内无静脉，肛门有异物感、瘙痒。

　　3、静脉曲张性外痔及炎性外痔：肛管皮下的静脉2曲张，排便、下蹲时明显。肛门有时瘙痒，压之柔软。

　　（三）混合痔在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉形成。有内痔和外痔两种特性。

　　临床表现

　　（一）便血无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破粘膜或排粪用力过猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。

　　（二）痔块脱垂常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。

　　（三）疼痛单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。

　　（四）瘙痒晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。

　　实验室及其他检查

　　一、肛门视诊可见肛门有无外痔、混合痔、痔脱出等。双手拇指牵开肛门，还可见内痔的病理改变。血栓性外痔表现为肛周暗紫色长条圆形肿块，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，可清晰见到痔块大小、数目及部位。

　　二、直肠指诊可扪及内痔有血栓形成或纤维化。同时还可了解肛管直肠中下段的其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。

　　三、肛门镜检查可观察痔的部位、大小、形态等，有无糜烂、溃疡、出血等，必要时可取组织病理检查，是诊断的基本方法。

　　鉴别诊断

　　1.直肠癌临床上常将下端直肠癌误诊为痔，延误治疗。误诊的主要原因是仅凭症状诊断，未进行直肠指诊及肛门镜检查，因此在痔诊断中一定要做以上两种检查。直肠癌在直肠指诊下可扪到高低不平硬快，表面有溃疡，肠腔常狭窄，指套上常染有血迹。特别要注意的是内痔和环状痔可与直肠癌同时并存，绝不能看到有内痔或环状痔，就满足于痔的诊断而进行痔的治疗，直至病人症状加重才进行直肠指诊或其他检查而明确诊断，这种误诊、误治的惨痛经验教训，在临床上并非少见，值得重视。

　　2.直肠息肉低位带蒂的直肠息肉，若脱出肛门外有时误诊为痔脱垂，但息肉多见于儿童，为圆形、实质性、有蒂、可活动。

　　3.肛管直肠脱垂有时误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，直肠指诊时括约肌松弛；环状痔的粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。