概述

　　肝棘球蚴病（echinococcosis of liver）又称肝包虫病（hydatid disease of liver），由细粒棘球绦虫（犬绦虫）的蚴侵入人体肝脏所致，少数由泡状棘球绦虫的蚴引起。是一种人畜共患寄生虫病。肝包虫病多见于牧区，南美、南欧和澳洲等与牧羊有关，伊朗和伊拉克等与骆驼有关，加拿大和阿拉斯加则可能与驯鹿有关。我国内蒙、西北、四川西部、西藏等地区较常见。

　　病因和发病机制此绦虫主要宿主为犬、狐或狼，中间宿主为羊、牛、马、猪和人。此虫寄生于犬小肠绒毛，成虫不断排出有壳保护的六勾蚴，此蚴随粪便排出，粘附于犬毛或羊毛上。人或其他中间宿主接触并吞食此蚴污染的水或食物即可被感染，经胃或上部小肠的消化，六勾蚴即脱壳而出，穿过胃肠壁进入门静脉，多数停留在肝（75%），少数逸出至肺（15%）和其他脏器如脑、眼眶、脾、肾、肌肉等。棘球蚴在各有关脏器先形成初期包虫囊肿，此囊壁即其后的内囊，而中间宿主组织在其周围形成的纤维包膜为外囊。内囊又分为外层与内层，外层称角质膜，内层为生发层，生发层又产生生发囊、头节、子囊、孙囊。当有包虫感染的羊、牛或其他中间宿主的内脏被犬、狐或狼所食，此寄生虫即完成其生活周期。

　　病理改变进入肝内的棘球蚴，先发育为小的空囊，即初期的包虫囊肿，其中不含头节；随着囊体逐渐增大，形成包虫囊肿，也就是内囊。内囊分为内外两层，内层为生发层，生发层细胞向内芽生，可在囊内壁形成无数小突起，渐变成单层小囊泡，即生发囊。生发囊脱落，即变子囊，其内壁又可生出5-3-个原头蚴子囊又可产生孙囊。在较老的棘球蚴囊内，子囊可达数百个。外层为角皮层，呈白色半透明状，如粉皮，厚约3-4mm，具有吸收营养物质和保护生发层的作用。棘球蚴囊内含有无色或微黄色液体，液量由数百至数千毫升，甚至多达20000ml.囊液中所含的蛋白质具有抗原性。囊壁破裂后可引起周围组织发生局部过敏反应，严重者可发生过敏性休克甚至死亡。如果子囊破裂，大量头节混入囊内液体，在其中自由游动，即形成棘球蚴砂（包虫砂）。棘球蚴可生存达40年甚至更长，但可因损伤、感染而死亡，此时母囊及子囊发生钙化，囊内液化被吸收浓缩成为胶泥样物，其中仍可见原头蚴。

　　临床表现

　　临床表现多不明显，中青年多见，初期可无症状，随着囊肿增大可扪及上腹肿块、腹胀、腹痛，如位于右上肝者示膈肌抬高，可有呼吸系症状。不少病人曾有过敏反应症状如皮肤瘙痒、寻麻疹。少数可因囊肿压迫胆道产生黄疸。亦有合并感染或穿入胆管出现胆管炎甚或败血症。穿入胸腔者可出现呼吸系症状或支气管胆道瘘。腹部检查时可见到右肋缘略鼓出或上腹局限性隆起。囊肿位于肝上方者可 肝向下推移；囊肿如在肝下缘则可扪及与肝相连的肿块，呈半球形，表面光滑，边缘清楚，一般无压痛，可随呼吸上下移动。有并发症者可出现相应体征。

　　实验室及其他检查

　　一、包虫皮内试验（卡松尼试验）

　　简便而实用，阳性率约95%.试验方法以囊液抗原0.1-0.2毫升注射前臂皮内，15-20分钟后观察反应。阳性者局部呈红色丘疹，直径可达5厘米左右，并有伪足（即时反应）、2-2、5小时后消退；约12-24小时后继以皮肤红肿及硬结（延迟反应）持续1-3天。如病人血内有足量特异抗体，则抗原在皮内全被中和，不出现延迟反应。肝病及恶性肿瘤病人偶有假阳性反应。

　　二、B超检查可发现圆形之无回声区，并可测定其部位、大小与数目。

　　三、X线检查显示圆形、密度均匀、边缘整齐的阴影，右膈抬高。肝包虫囊退化后X线平片示弧形钙化影。

　　四、补体结合试验、间接血凝法试验补体结合试验阳性率了达70%-90%.此法有助于判断疗效。如手术一年后补体结合试验仍阳性，提示体内仍有包虫囊肿存留。间接血凝法试验特异性高，阳性绿可达80%.

　　诊断依据患者的临床表现，结合流行病学史可考虑本病。B超、CT、MRI可诊断无症状带虫者。皮内试验、间接血凝试验等有助于鉴别确诊。病原学结果为确诊依据，如手术取出棘球蚴，或从痰、胸腔积液、腹水或尿等检出棘球蚴碎片或原头蚴等。

　　鉴别诊断一、先天性肝囊肿：

　　无牧区居住史，超声示囊壁极薄而清晰，包虫皮试阴性。

　　二、肝脓肿：

　　无牧区居住史而常有痢疾史或化脓性疾病史，超声示液性占位边界不清晰，临床有炎症史或表现，包虫皮试阴性。但合并感染的肝包虫囊肿易与之混淆，包虫皮试乃主要鉴别依据。

　　并发症

　　1、囊肿破裂包虫囊肿如因外伤或误行局部穿刺而破入腹腔，突然发生腹部剧烈疼痛，腹部肿块骤然消失或减小，伴有皮肤瘙痒、寻麻疹、胸闷、恶心、腹泻等过敏反应，甚至出现休克。溢入腹腔内的生发层、头节、子囊经数月后，又逐渐发育成多发性包虫囊肿。囊肿破入肝内胆管，由于破碎囊膜或子囊阻塞胆道，合并感染，可反复出现寒战、黄疸和右上腹绞痛等。有时粪便内可找到染黄的囊膜和子囊。

　　2、继发性细菌感染临床表现为细菌性肝脓肿的症状，但因有厚韧的外囊，中毒症状一般较轻。

　　治疗

　　一、对小而深藏肝内的肝包虫囊肝可严密随访，定期超声检查，如增大至接近肝表面时，可手术治疗。

　　二、包虫囊肿内囊摘除术内囊摘除为最常用术式，其要点为：①在暴露包虫囊肿需认真保护伤口与周围脏器，避免囊液的污染、头节种植、与过敏反应。②切开囊腔前应逐步减压，通过穿刺吸取囊液尚可辨别是否合并感染或胆瘘。③杀灭头节，传统方法在减压后注入10%甲醛溶液或3%过氧化氢，5分钟后再进一步抽空囊液。但亦有人认为此法并不能保证头节的杀灭，因囊液的稀释使药效降低，曾有报告使用甲醛引起急性中毒或后期胆管炎的并发症；此外，如有多数囊肿者则难以奏效。④切开外囊前可进一步抽空囊液，使内囊与外囊分离。保证吸引器通畅，必要时使用2～3个吸引器，对大而张力大的囊肿排液极为重要。然后切开外囊，摘除内囊，再以过氧化氢或甲醛稀液涂拭外囊内壁，盐水纱布擦净。⑤消灭残腔可用外囊囊壁内翻缝合或带蒂大网膜填塞。但处理残腔前需认真检查有无胆瘘并加以封闭。

　　三、对合并感染者，子囊和头节均死亡，可切开外囊壁，清除所有内容物，摘除内囊后用双套管负压吸引引流，术后配合抗生素治疗。如感染严重，残腔大，引流量多，外囊壁增厚而不能塌陷以消灭残腔时，可在彻底清除内囊和内容物后，行外囊与空肠做侧侧Y型吻合以建立内引流。

　　四、肝部分切除术或肝叶切除术适用于下列情况：1、囊壁厚、钙化而内囊不易摘除者，2、局限于一叶的多个包虫囊肿或巨大囊肿已将该肝叶严重破坏，3、估计引流后残腔或窦道难以愈合者。4、囊肿继发感染形成慢性厚壁肝脓肿。

　　当包虫囊肿破入腹腔时，应尽量吸除腹腔内的囊液和囊内容物，并放置橡胶管引流盆腔数日。对囊肿破入胆管内并有胆道梗阻的病人，应切开胆总管，清除包虫囊内容物，并做胆管引流。

　　五、药物治疗不能手术的患者或经多次手术后复发不能根治者，可选用甲苯咪唑治疗。其用量是每次400-600mg，一日三次，连服21-30天。最近报导甲苯咪唑成人口服量最大剂量有达3.0克/日，常规服药三个月。也有用丙硫咪唑0.8克/日，30日为一疗程，间隔两周可重复2-3个疗程。

　　预后肝包虫囊肿手术治疗的手术死亡率为1.8%～9%不等，一般为2～4%，术后复发率为5～12%不等，多由于第一次手术时遗漏深藏的小囊肿或手术时头节种植。

　　预防加强宣教，且应注意饮食卫生和个人卫生。流行区的病畜尸体应予深埋或焚毁，以免狗被感染。感染绦虫的狗应予捕杀或治疗，人应避免与狗密切接触。