种植治疗同意书

　　姓 名： 性别： 出生日期： 年 月 日

　　病历号： 地址： 电话：

　　诊 断：

　　1.医生已向我介绍目前国内外缺失牙修复方法（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式。

　　2.我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。

　　3.医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，我同意支付所需全部费用。

　　4.医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属种植修复治疗的正常情况。

　　5.医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。

　　6.我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时内不开车，术后一周内不作剧烈运动。

　　7.我同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况决定取出种植体，重新补种或采取其它必要的治疗措施。

　　8.我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。

　　9.我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

　　10.我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。坚持正确刷牙方法，定期进行口腔保健。

　　11.我同意将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。

　　12.我将保证定期复查（修复完成后半年一次），并采取医生建议的种植修复体周围清洁方式。

　　患者签字： 医生签字：

　　受委托人／法定监护人签字：            与患者关系： 年 月 日