促发和加重慢性心力衰竭的重要病理机制之一，是肾素-血管紧张素系统（RAAS）的过度激活，阻抑RAAS活性的药物主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。自ARB问世以来，这两种药物的瑜亮之争始终备受关注，二者联用疗效如何同样令人瞩目。

　　ARB与ACEI直接对比研究

　　ELITE研究主要终点结果显示，应用ARB与ACEI的高龄心衰患者，其肾功能异常发生率无显著差异。然而，该研究意外发现，ARB组患者的总死亡率和心脏猝死率显著低于ACEI组。于是一些专家避开ELITE研究的主要终点——两种药物的安全性比较，而将该研究解读为ARB在降低死亡率方面优于ACEI，这种做法误导了很多临床医师。ELITE试验首席研究员Pitt教授公开承认自己曾错误解读了ELITE试验。

　　ELITE II研究证实，应用这两种药物的老年心衰患者，其死亡率与心脏猝死率无显著差异。

　　OPTIMAAL研究发现，应用ARB的心肌梗死后心衰患者，其心血管病死亡率显著高于应用ACEI者。

　　ARB与ACEI间接对比研究

　　CHARM-Alternative研究发现，不能耐受ACEI的心衰患者接受ARB治疗，其心血管病死亡或心衰住院率显著低于安慰剂组。然而，ARB治疗者的总死亡率与接受安慰剂者相当。

　　SOLVD研究显示，ACEI治疗可显著降低心衰患者的总死亡率。

　　ARB与ACEI联用效应不明确

　　Val-HeFT研究将接受ACEI治疗的心衰患者，随机给予ARB或安慰剂治疗。结果发现，ARB组患者的总死亡率与安慰剂组相当，死亡和病残联合终点事件发生率显著低于安慰剂组。CHARM-Added研究同样发现，接受ARB联合ACEI治疗的心衰患者，其心血管病死亡，或心衰住院率显著低于应用ACEI联合安慰剂治疗者，但总死亡率并未显著降低。上述2项研究结果提示，心衰患者在接受ACEI治疗基础上加用ARB，可进一步降低病残率，但不能进一步降低死亡率。

　　然而，VALIANT研究结果显示，与单独应用ACEI相比，ARB联合ACEI治疗未能进一步降低心肌梗死后心衰患者的死亡率，并且多种不良反应事件显著增加。同样，ONTARGET研究发现，与单一应用ACEI相比，联合使用ARB和ACEI未能进一步减少主要心血管病事件，反而显著增加了肾功能异常等不良反应发生率。

　　上述4项临床研究结果不一致的原因尚待揭示，可能与受试人群或应用药物不同等因素有关。另一种可能解释为，在Val-HeFT和CHARM-Added研究中，ACEI用量较小，如果这种解释成立，那么在使用足够剂量ACEI的情况下，加用ARB可能无益甚至有害。

　　■ 提要

　　★ ACEI是治疗慢性收缩性心衰的基石和首选药物

　　★ ACEI可显著降低慢性心衰者的主要心血管病事件及总死亡率

　　★ ARB治疗慢性心衰的效益并不优于，甚至可能略次于ACEI

　　★ 所有左室收缩功能异常心衰者，如无禁忌证，必须长期应用ACEI

　　★ ACEI仍是抑制RAAS的首选药物，如患者不能耐受ACEI，则ARB是理想的替代药物

　　★ 两者联用可能将进一步降低某些心衰人群的病残率。已应用足够剂量ACEI，或急性心梗后心衰者，则不宜同时应用这两类药物