护理理论

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麻醉苏醒期标准护理计划

  麻醉苏醒期是麻醉后重要生理功能全面恢复的时期,大约分为4阶段:

  1麻醉深度减浅,感觉和运动功能逐步恢复;

  2出现自主呼吸,逐渐能自行调控;

  3呼吸道反射恢复;

  4清醒。随着危重疑难病人施行复杂麻醉和手术的增加,手术的结束并不意味着麻醉作用的消失和主要生理功能的完全复原,再加上手术麻醉期间已发生的循环、呼吸、代谢等功能的紊乱未能彻底纠正,病人保护性反射尚未完全恢复,因此,麻醉苏醒期仍有发生各种并发症的危险。

  常见护理问题包括:1生命体征的改变;2尿潴留;3有窒息的危险;4有受伤的危险。

  1、生命体征的改变

  相关因素

  1手术创伤。

  2与麻醉有关。

  3术前病情严重。

  主要表现

  1体温过低或高热、寒颤,四肢末端发凉。

  2血压过低,脉搏增快或减慢。

  3心律失常

  护理目标

  1体温恢复至正常范围。

  2脉搏、血压平稳。

  3心律正常。

  护理措施

  1严密监测病人生命体征的变化,每15-30分钟1次,清醒后,每2小时测1次,至病情稳定。

  2采取体温或降温措施,维持正常体温:

  (1)体温过低时,注意保暖,如无休克,因麻醉作用使病人感觉障碍,宜给予50℃以下的热水袋,用布包好,以防烫伤。

  (2)小儿全麻木后常有高热,应给予吸氧,物理降温。

  3给予相应处理,维持循环功能:

  (1)血压过低:给予平卧位,静脉输液及输氧,必要时监测动脉压、中心静脉压,以调节输液量。

  (2)心律失常:心电图连续监测,若有异常,应遵医嘱对症处理。

  (3)每小时测定尿量,记录24小时出入水量。

  重点评价

  1生命体征是否恢复到正常范围内。

  2处理后的效果。

  2、尿潴留

  相关因素

  1与麻醉有关。

  2与手术(盆腔及会阴手术)有关。

  3使用镇静药较多。

  4排尿姿式改变。

  主要表现

  1病人主诉不习惯在床上大、小便;膀胱区胀痛感。

  2膀胱过分充盈。

  3不能自行排尿或滴尿。

  护理目标

  1尿液排出。

  2排尿功能恢复。

  护理措施

  1用手轻柔、均匀地按压膀胱部位,或听叩诊音,评估膀胱内尿量及尿意感。

  2提供诱导排尿措施:

  (1)热敷下腹部。

  (2)用温水冲洗会阴部或听流水声。

  (3)因不习惯卧床排尿者,在不影响病情的情况下,可协助病人坐起或站立排尿。

  (4)针刺足三里、阴陵泉、三阴交等穴位,或以上几条相互配合进行。

  3上述方法无效时则行导尿术,解除尿潴留。

  4盆腔会阴部等手术后可留置导尿管,防止尿潴留。

  5拔除导尿管之前,应先训练膀胱功能,以免拔后再次出现尿潴留。

  重点评价

  1病人是否接受诱导排尿措施。

  2病人是否自行排尿。

  3病人的膀胱充盈程度。

  3、有窒息的危险

  相关因素

  1麻醉苏醒期咽喉部保护性反射尚未恢复。

  2术后呕吐。

  3术后呼吸道分泌物过多。

  4舌根后坠。

  主要表现

  1病人用力呼吸,尤以呼气时更明显,面色紫绀。

  2听诊肺部有啰音甚至哮鸣音,两肺呼吸音减弱。

  3喉头有痰鸣音。

  4血压骤增,脉数。

  护理目标

  麻醉苏醒期呼吸道通畅,病人无窒息、误吸的发生。

  护理措施

  1评估可能引起窒息的因素,以引起警惕。

  2专人守护病人至清醒,以病人能准确回答问题为准。

  3病人平卧,头偏向一侧,放置口咽或鼻咽通气道至清醒。

  4保持呼吸道通畅,及时抽吸口腔内呕吐物和气管内分泌物。

  5严密观察病人呼吸节律、频率、深度,随时采取应对措施,如输氧、清除积痰等。

  6若病人烦躁不安、面色紫绀和呼吸困难,尤以吸气困难为主时,立即查明原因,及时处理。

  (1)舌后坠:将下颌部向前上托起,或用拉舌钳将舌头拉出。

  (2)喉头水肿:遵医嘱可雾化吸入混悬麻黄碱;静脉输入脱水剂,如甘露醇;静脉注射地塞米松1mg/kg;严重者准备气管切开。

  (3)喉痉挛:面罩加压给氧,严重者应用肌肉松驰药,如静脉注射琥珀胆碱50mg,插管人工通气等,至病人呼吸正常。

  (4)气管内阻塞:立即抽痰,严重者行支气管镜吸痰或气管切开。

  重点评价

  1呼吸道是否通畅。

  2呼吸是否平稳。

  4、有受伤的危险

  相关因素

  麻醉苏醒期延长。

  主要表现

  1受压部位皮肤出现红肿、淤血或破损。

  2躁动,可能发生坠床或外伤。

  3有无意识行为,如拔出静脉输液管、抓伤口敷料及引流管等。

  护理目标

  1病人皮肤完整无损。

  2未发生坠床及其他意外损伤。

  护理措施

  1给病人加铺气垫,或局部垫气圈,保持床铺清洁、干燥。

  2帮助病人翻身、按摩受压处,预防褥疮的发生。

  3病人跳动时,专人守护,适当约束肢体,以防病人不自觉地拔出静脉输液管和各种引流管;加床栏,以防坠床或意外受伤。

  重点评价

  1受压部位皮肤是否完整无损。

  2预防受伤的护理措施是否落实。

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