一、胆囊结石及胆囊炎

　　1、临床表现及诊断要点  单纯胆囊结石常无明显症状，当结石嵌顿于胆囊颈部时，可表现为：①胆绞痛：右上腹阵发性绞痛，常向右肩背部放射，常在进油腻食物数小时后发生。②恶心、呕吐。③寒颤、高热；见于胆囊积脓、坏死穿孔时。④右上腹压痛和肌紧张，Murphy症阳性。⑤B超检查，显示胆囊肿大、胆囊壁水肿，可有结石影像。

　　2、处理原则  ①非手术治疗：适用于病情较轻者，但必须密切观察病情变化。治疗措施包括：禁饮食、胃扬减压、解痉止痛、纠正水电解质及酸碱失衡、补充营养、使用抗生素及维生素K等。②手术治疗：诊断明确反复发作者，首选胆囊切除术；年老体弱或伴有严重心肺疾病，不能耐受胆囊切除术或胆囊炎症严重者，先行胆囊造口术，待病情稳定后行胆囊切除术；有梗阻性黄疸病史者，在胆囊切除同时行胆总管探查和引流手术；慢性胆囊炎，可行腹腔镜胆囊切除术。③体外震波碎石术：适用于单发结石或直径小于3cm，超过3个的多发、无钙化的胆固醇结石；要求病人胆囊功能良好，无重要器官疾病。

　　3、护理诊断与护理问题

　　（1）疼痛：与结石导致胆囊管痉挛、手术对组织的损伤等有关。

　　（2）体温过高：与感染扩散、毒素吸收有关。

　　（3）潜在并发症：胆囊穿孔、感染性休克。

　　4、护理措施

　　（1）非手术治疗及手术前护理：①心理护理。②病情观察：若出现生命体征改变，如体温明显增高、呼吸急促、脉搏增快、血压下降及意识障碍等，应警惕感染性休克；若腹痛加重，伴腹膜刺激症，出现黄疸或黄疸加深，提示感染严重；动态监测血常规及有关生化指标，也有助于病情判断。③卧床休息：取平卧位，有腹膜炎者宜取半卧位。④解痉止痛：给阿托品、硝酸甘油等；禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌收缩，增加胆道内压力。⑤改善凝血机制；给维生素K及保肝药物。⑥饮食与输液；能进食者，给低脂、高热量、高维生素、易消化饮食，肝功能较好者，给高蛋白饮食；不能进食者，给静脉营养。⑦抗感染：给予抗生素和甲硝唑等。

　　二、胆管结石及胆管炎

　　1、临床表现及诊断要点  ①Charcot三联症：胆总管结石合并感染时，出现腹痛、寒战与高热、黄疸，称为Charcot三联症。②感染性休克症状：结石梗阻严重时，可致急性梗阻性化脓性胆管炎，表现为Charcot三联症+血压下降+意识改变（如烦躁不安、谵妄、昏迷等）。③其他；白细胞增高；急性梗阻性化脓性胆管炎时，可出现肝功损害和血培养阳性；B超显示胆总管增粗，内有结石影像；CT、ERCP检查，可显示梗阻的部位和性质。

　　2、处理原则  ①引流术：急性梗阻性化脓性胆管炎病情凶险，需在积极抗休克的基础上紧急手术引流。目的是切开胆总管，引流胆汁，降低胆道内压力，减少细菌和毒素进入血流，挽救生命。②取石术：可切开胆总管取石+T管引流，或经胆道镜取石。③胆肠吻合术：可作胆总管空肠Roux-en-y吻合术或胆总管十二指肠吻合术。④综合治疗：如碎石、取石、溶石、引流相结合，中西医治疗相结合等。

　　3、护理诊断与护理问题

　　（1）疼痛：与结石导致胆总管梗阻平滑肌痉挛、手术对组织的损伤等有关。

　　（2）体温过高：与感染扩散、胆道压力过高细菌和毒素入血等有关。

　　（3）有皮肤完整性受损的危险：与胆盐沉积导致瘙痒，搔抓皮肤有关。

　　（4）营养失调，低于机体需要量：与代谢增强、进食减少或禁食等有关。

　　（5）潜在并发症：感染性休克。

　　4、护理措施  手术前与急性胆囊炎手术前护理相同。手术后除腹部外科一般护理外，应重点注意：

　　（1）观察并发症：①术后胆道出血：可表现为T型管内引出鲜血、呕血或黑便。②急性肝衰竭：可表现出精神症状、低钾血症、高热及血压下降等。

　　（2）T型管的护理：是胆道手术后护理的重点。①妥善固定引流管。②保持引流通畅。③观察记录引流液的颜色、性状（如浑浊、泥沙、蛔虫、沉淀）及引流量，并观察病人症状（腹痛、发热、黄疸）的改善情况。④拔管：T型管引流一般手术后14日拔除。拔管前试夹管1～2日，如无饱胀、腹痛、发热、黄疸等，行T型管造影，证实胆道通畅，再引流1～2日可拔管，如造影发现胆道内仍有病变，T型管可暂不拔出，让病人带管出院。