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颅颌面损伤性畸形

  颅颌面外科是突破了颅底与颌面部之间的“一板之隔”,开辟了一条颅内与颅外相结合的手术途径,使得那些复杂而又难治颅颌面部的先天性畸形与损伤性畸形,以及颌面部恶性肿瘤向颅底扩散的病例,得到了有效的手术治疗。这是在颌面外科、整形外科的基础上结合神经外科的特点发展起来的。代表了颌面外科、整形外科、神经外科的进步,得到了国内外医学界的重视。

  颅颌面外科的基本手术主要是整形性手术和肿瘤性手术。整形性手术是经颅截断颅面骨,重新组建进行修复的手术,肿瘤性手术是经颅截除被瘤灶侵蚀颅骨达到彻底根治的手术。主要的适应征为,颌面部肿瘤侵蚀颅底骨骼和颅颌面的先天性畸形,以及颅颌面损伤性畸形。在我国前两者70年代末相继就有病例报告,而颅颌面损伤性畸形尚须努力,故特作此文。医学教育网搜集整理

  由于时代的进步,社会的发展,使得交通高速化,工业自动化,农业机械化,以致机体的损伤日趋增多、日益严重。颅颌面部位暴露,无论是战争杀伤还是和平时期的斗殴创伤,都是以此要害部位作为主要攻击目标。颅颌面结构重要、器官集中,功能复杂,容貌影响,一旦损伤,后果极为严重,受到患者和家属以及社会的高度重视,我科对待诊断治疗也就应该高度注重。现以4种损伤类型分别叙述:(1)颅骨颅脑损伤;(2)颧眶骨等损伤;(3)颧上颌等损伤;(4)颞下颌等损伤。

  1.颅骨颅脑损伤

  如果急诊时期我科参与诊治颅骨颅脑损伤或可减少畸形发生,或可减轻畸形症状。而我科主要是承担陈旧性损伤畸形的整复治疗,但不拒绝、不回避参与颅骨脑损伤的救治,因此需要掌握一定的知识。

  1.1 临床表现

  1.1.1 颅骨损伤

  颅盖骨:线状骨折——注意骨折线通过脑膜中动脉沟或静脉窦,可酿成脑膜外血肿。凹陷骨折——如在静脉窦部位,则出血凶猛,如范围广泛者,可使脑容积减小,酿成颅内压增高。一般大于1cm者应作手术复位,清除碎骨。

  颅底骨:骨折错位严重,多不能存活,临床多为简单的线形骨折。发生CSF鼻漏者,多为颅前凹骨折。发生CSF耳漏者,多为颅中凹骨折。发生脑脊液漏时,一般能自行停止,严禁填塞压迫,如为一个月不止者,可以开颅修补硬脑膜。

  1.1.2 颅脑损伤 原发性脑损伤有脑震荡,脑挫伤和脑干损伤。继发性脑损伤有颅内血肿,须开颅清除血凝块,否则形成脑疝,引起脑干缺血,则导致死亡。

  1.2 临床注重

  1.2.1 颅脑损伤的临床评估 通常用昏迷时间来分轻(<20min)、中(>20min~6h)、重(>6h)三类。国际上通用GCS(GlasgowComaScala)评估意识障碍的轻重:睁眼反应,言语反应和运动反应进行积分定级,以总结分来表示意识状态的级别,最低仅为3分,高者可达15分,总分越低,伤情越重。临床上用作估计伤情,决定处理原则,并判断预后。

  1.2.2 颅骨缺损的修复 颅骨缺损的修复视发生部位而定,范围较小的额面部从美观要求应作修复。发生范围较大的颅盖骨,从保护脑组织的需要,以防遭受打击和压迫。

  修复材料:自体肋骨和髂骨骨嵴,代用品有内含钢丝网的硅橡胶块,和块状的羟基磷灰石,以及纯钛板或钛合金板等。

  2.颧眶骨等损伤

  以眶为重点的颅颌面损伤,眼睛症状较为严重,眶为纸板骨,破碎时眶腔随之增大,涉及眶下管,孔与鼻泪管,使眶下区麻木与眼睛溢泪,早期眼球水肿情况明显,晚期眼球陷没严重。

  2.1 临床表现

  鼻、眶移位,颧眶外移,内眦移位,眶距也随之发生过大,眶脂嵌塞于骨折缝隙,眼球固位,眼球陷没。颧骨塌陷,眶下管破裂,眶下神经受压使眶下区发生麻木,颧颌下沉,阻挡下颌喙突活动,张口则发生受限。

  2.2 临床注重

  2.2.1 眶下神经减压术 往往是结合复位术进行解除眶下神经的经路受压,以消除同侧上唇与眶下区的麻木症状。手术是从眼睑下缘进路,剥离皮瓣至眶下缘水平,避开眼轮匝肌而暴露眶底壁,探查眶下管的经路,清除碎骨片,松解眶下管的骨折与骨块重叠、挤压等,消除眶下神经的所有经路受压情况。

  2.2.2 眶重建术 损伤致眶腔破裂使眶径增大,破裂的眶脂肪块受到骨折片嵌顿或眶脂肪坠落入破裂的上颌窦内,致眼球活动受限以及眼球陷没。手术目的是为了将增大的眶腔缩小,通过骨折复位以减小眶径,骨质缺损时用植骨补充,眶底壁裂隙也可用植骨作间隔与上颌窦的通道等等,重建眶的形态与功能。

  3.颧上颌等损伤

  指颧骨、上颌骨同时发生了损伤,颧骨为块状骨,不易破碎,多呈外、后侧移位,还可能波及到鼻骨、泪骨、腭骨、梨骨等,破坏了上颌窦、眶腔的完整、使眼、鼻结构受累。医学教育网搜集整理

  3.1 临床表现

  常见的颧部塌陷于后、外侧,轻者累及上颌的范围很小,严重者颧上颌骨折多发、错位很大,使咬FDDC错乱,合并眼损伤有眼球破裂或失明,鼻损伤有鼻背凹陷与通气障碍,也可伴有眶下神经麻木与面神经麻痹。

  3.2 临床注重

  3.2.1 复位标准 颧上颌骨折的复位要求是达到三维的对称,但其依据标准不够明确。文献上的复位要求:患侧与健侧的对比为标准,两侧差异不能大于2mm,可以在CT片作卡尺测量。当前主张手术复位在直视下能清楚显露,容易辩认。选择上颌骨的三个支柱的丰隆缘作对照,如鼻额支柱经眶内侧缘至额骨,颧上颌支柱至眶外侧缘至额骨,分支经与颧弓颅底、翼突支柱经上颌结节至牙槽突。

  3.2.2 正颌外科的原则应用 颅颌面损伤的陈旧性骨折错位畸形,为了形态恢复与功能改善的需要,应用正颌外科的手术方法,即复位手术不能在原骨折线部位作挫裂性折断,而是在其临近部位作骨骼截断,重新定位与固定的手术,适用于颧上颌的有LeFortⅠ、Ⅱ、Ⅲ、型手术和三区分手术方法,视畸形程度决定。

  4.颞下颌等损伤

  指下颌骨骨折和颞下颌关节损伤,严重者波及关节凹致颅中凹骨骼折裂,影响颅脑组织。下颌骨骨折多发生在体部,一般为单发、多发和粉碎性骨折,下颌骨升支也有可能发生骨折,多累及颞下颌关节。如为关节囊内血肿与髁突顶部的水平骨折和纵形骨折、颈部骨折及髁状突的侧方、上方脱位与合并关节凹和颅底骨骼的损伤。

  4.1 临床表现

  颞下颌损伤有闭合性和开放性两大类。开放者为合并软组织破裂性损伤则症状明显,流血流涎,闭口困难。闭合性为骨折部位肿胀,骨块移位则咬FDDC错位,面型改变,张口困难,下颌歪斜或后缩,舌后坠,影响呼吸道通畅。

  4.2 临床注重

  4.2.1 关节重建术 颞下颌关节损伤中的髁状突骨折,移位多很明显,复位固定非常困难,治疗意见尚未统一。目前多主张开放性复位固定,我们推荐应用洪民教授的关节重建术(图3),即将下颌升支后端作纵型截开,摘下升支后端,再详细检查髁状突和关节结构,髁状突完整者复位固定于截下的升支,然后重新复位于下颌骨,髁状突破碎者,则修整升支后端,并移位向上重新固定之。该法容易操作,手术损伤在非关节区,相反的关节区的损伤则较小。

  4.2.2 下颌骨的正颌外科手术 下颌升支的矢状劈裂截骨术与纵形截骨术。下颌体部有阶梯型与纵型、L形截骨术。这方面还有游离或避开下颌神经等等方法,视骨折畸形部位与程度而定。

  5.后记

  颅颌面损伤主要是上颌骨骨折扩大到颅骨,眶的顶壁与侧壁,并发颅脑损伤,当时有严重威胁生命的体征,未能得到及时的详细检查与明确的详细诊断,致临床分类不甚准确,国外文献是依其表现作综合征命名归类:(1)颅综合征:颅面分类,颅前凹破裂、额骨骨折、筛骨骨折等,致硬脑膜破裂与颅脑损伤和脑脊液漏等等。

  (2)上颌综合征:颧上颌复合骨折,上颌骨骨折,致侧方移位和后退移位,以及反FDDC、开FDDC等等错FDDC,并发鼻骨骨折,致鼻泪管损伤和鼻呼吸道阻塞等等。

  (3)眶综合征:眶骨骨折与眶腔增大,致眼球陷没、内眦移位和泪管损伤。眶脂肪与眶筋膜嵌入骨折线,发生复视与眼球活动障碍等等。

  医学上的临床分类是人为的将病例进行归纳分析而明确的,目的是为临床服务的。方便临床医师在诊断与治疗中,以及在学术交流时作参考的。分类法是由作者将临床病例汇集起来进行分门别类后提出的。或者是由学者们依据临床经验所主张的。说不上那种分类法一定是正确的,可能在认识方面有深浅之别,随着时代进步而逐渐增删完善的。

  颅颌面损伤往往并发严重的颅脑损伤,不能及时进行骨折复位等治疗,以致遗留了复杂的畸形。骨折加上软组织缺损,疤痕挛缩,多个器官移位,形态怪异,影响病员的社交活动,更难恢复工作,造成严重的心理障碍,非常迫切地需要治疗。

  世纪之交,我们回顾颅颌面外科在我国已经历了20余年,知识与技术已具有相当水平,应该将业务开展得更加全面、更加深入,应该开展颅颌面损伤性畸形的整复与重建业务。以改善病员的容貌与功能,以提高病员的生活质量。当前,我们一方面要解除颅颌面损伤性畸形的手术危险大、治疗困难的顾虑。另一方面要相信自己是已经掌握了颅颌面外科的基本知识与技术。我们只要认真对待每一具体问题,一切都会迎刃而解的,一定能将颅颌面损伤性畸形的修复与重建治疗,有效地开展起来,紧跟时代的前进步伐。

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