护理理论

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颅内压监护病人标准护理计划

  颅内压(ICP)是指颅内容物对颅腔所产生的压力。正常成人ICP为0.6670-2kPa(5-15mmHg),儿童为0.133-1kPa(4-7.5mmHg)。颅内各种疾病,如颅脑损伤、颅内肿瘤、感染、血管疾病等,均可导致ICP升高,出现头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍、生命体征改变,甚至产生脑疝。为了及时、准确地分析病人ICP变化,判断颅内伤情,指导治疗,常需颅内压监护。其监护方法有脑室内压监护、硬脑膜外压监护、脑组织内压监护。常见护理问题包括:①焦虑;②自理缺陷;③头痛;④呕吐;⑤潜在并发症——颅内感染;⑥知识缺乏:ICP监护要求。

  一、焦虑

  相关因素:

  1监护环境刺激。如目睹危重病人抢救场面、监护仪器使用造成的不安。

  2活动受限。

  3生活自理能力限制。

  主要表现:

  1 病人自诉心神不安、感到不幸,缺乏信心,无助感增强。

  2 忧郁、易怒、哭泣,拒绝治疗,不思饮食,不能入睡等。

  护理目标:

  1 病人能说出焦虑的原因及其自我感受。

  2 病人焦虑减轻或消失。

  3 病人能妥善休息,配合治疗护理。

  护理措施:

  1 理解、同情、关心病人的自我感受。

  2 耐心倾听病人的诉说。

  3 给予病人适当发泄机会,如哭泣时,暂缓非急救治疗护理。

  4 耐心解释监护治疗的必要性,以取得病人合作。

  5 抢救其他危重病人时避免病人目击,如使用屏风遮挡,避免给病人造成不良刺激。

  6 协助病人改变体位,进食等日常生活。

  7 对病人的积极配合、进步及时给予肯定和鼓励。

  重点评价:

  1 病人焦虑的原因。

  2 病人的焦虑是否减轻或消失。

  二、自理缺陷

  参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容。

  三、头痛

  相关因素:

  1 ICP升高。

  2 腰穿、引流过是,造成低颅压性头痛。

  主要表现:

  1 病人诉说头部疼痛。

  2 病人坐位或半坐卧位,痛苦表情,哭泣,呻吟,坐立不安等。

  3 伴有喷射性呕吐、血压升高等颅内压增高症状。

  护理目标:病人头痛减轻。

  护理措施:

  1 了解病人头痛的部位、性质。

  2 耐心倾听病人的感受并给予同情。

  3 病情允许时抬高床头10-15度。

  4 密切观察伴随症状和体征,出现发觉,及时报告医师。

  5 分析引起头痛的原因:指导病人用听轻音乐、与病友聊天等方法,分散注意力,以提高痛阈。

  6 对不能忍受的疼痛,遵医嘱使用镇痛药或脱水药。

  7 腰穿后,嘱病人去枕平卧6小时。

  8 保持脑室引流袋位置正常,防止脑脊液引流过量造成颅内压降低。

  9 遵医嘱控制颅内高压、脑水肿、癫痫

  重点评价:

  1 病人头痛的性质、原因。

  2 护理措施是否妥当有效。

  四、呕吐

  相关因素;

  1 ICP升高。

  2 全身麻醉后反应。

  3 剧烈咳嗽

  主要表现:呕出胃内容物,伴有恶心或呃逆;气道抽吸出胃内容物。

  护理目标:

  1 病人呕吐次数减少或被控制。

  2 病人未因呕吐发生窒息。

  护理措施:

  1 全麻未清醒、意识障碍病人取头侧卧位。

  2 吸痰时,勿刺激病人剧烈咳嗽,以免诱发呕吐。

  3 对呃逆病人,采用压眶、遵医嘱肌注海俄辛或氯丙嗪等措施控制,以免频繁呃逆引起呕吐。

  4 呕吐期间暂禁食,以免加重胃肠症状。

  5 密切观察呕吐伴随症状、呕吐物量、气味、呕吐次数,并作好记录。

  6 病人呕吐时,给予耐心安慰,并随时清除呕吐物。

  7 疑为颅内压增高所致呕吐(喷射性呕吐)者,遵医嘱降低颅内压。

  8 避免进食污染食物,防止发生食物中毒、消化不良。

  重点评价:

  1 病人是否有呕吐发生的征象,如呃逆、恶心等。

  2 呕吐是否控制或减轻。

  五、潜在并发症——颅内感染

  相关因素:

  1 ICP监护探头进入颅内。

  2 脑室外引流。

  3 腰椎穿刺。

  4 脑脊液外漏。

  主要表现:

  1 体温升高>37.5℃。

  2 意识改变或意识障碍加重、头痛、呕吐等颅内压增高表现。

  3 脑脊液培养阳性,引流量增加、性状混浊、有絮状物。

  护理目标:

  1 病人不发生颅内感染。

  2 病人发生颅内感染的征象被及时发现,并得以有效控制。

  护理措施:

  1 密切观察并评估病人是否有颅内感染征象。

  2 遵医嘱合理使用抗生素。

  3 防止ICP监护探头脱出,引流管扭曲、脱出,保持引流通畅。

  4 每天更换引流袋1次。

  5 保持伤口敷料干燥,一旦渗湿,及时更换。

  6 脑脊液外漏者不宜腰穿,并加强脑脊液外漏的护理(参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容),以免造成逆行感染。

  7 腰穿针眼以无菌敷料覆盖24-48小时。

  8 ICP监护时间一般3-5天,不宜过长。

  重点评价:是否存在颅内感染征象:体温>37.5℃,脉搏增速,呼吸加快,引流量增加,有絮状物、性状混浊,意识改变等。医学教育网搜集整理

  六、知识缺乏:ICP监护要求

  相关因素:

  1 病人或家属从未接受过此方面的知识。

  2 缺乏信息来源。

  主要表现:

  1 病人或家属不接受ICP监测。

  2 病人或家属不能正确配合ICP监测。

  护理目标:病人或家属理解、配合ICP监测。

  护理措施:

  1 向病人、家属讲解ICP监测的目的是为了及时监测颅内伤情,以便提供病情动态信息,指导治疗。

  2 向病人、家属讲述监测过程的要求:

  (1)病人静卧,保持头高10-15度,以保证ICP数据的准确性。

  (2)病人躁动时,予以镇静处理,以免引起ICP升高。

  (3)病人行腰穿后去枕平卧4-6小时,以免体位改变使ICP值降低。

  (4)妥善保护监测装置的接头导线,防止扭曲,折叠或脱出。

  3 向病人及家属讲解防止颅内压增高的知识(参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容)。

  4 向病人宣教颅内感染的预防知识。如防止探头、引流管脱出,不可上提引流袋。

  重点评价:

  1 病人是否按要求配合ICP监测。

  2 是否存在感染的危险因素。

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