【摘要】目的：比较和分析腹腔镜与开腹异位妊娠手术的效果和成本。方法：用回顾性队列研究方法比较2006年6月至2006年12月我院施行腹腔镜与开腹异位妊娠手术患者的临床资料，手术效果，总成本及其构成（包括直接医疗费用、直接非医疗费用和间接费用）。其中腹腔镜手术60例，开腹手术30例。结果：（1）腹腔镜组输卵管保留率高，手术时间短，术中出血少，术后康复快，镇痛率低、尿管拔除早、下地早、通气早、体温恢复正常快、抗生素应用时间短、住院天数短、恢复工作早；各项指标与开腹组比较均有显著差异（P<0.01）；（2）总住院费用腹腔镜组为（4877.42±496.68）元，高于开腹组的（4365.48±626.19）元（P<0.001）；腹腔镜组的直接非医疗费用为（325.83±58.58）元，误工费为（1058.80±149.04）元，低于开腹组的（395±75.83）元和（1761.77±192.70）元（P<0.001）；各项相关费用总计，腹腔镜组为（6262.05±551.35）元，与开腹组的（6522.25±668.20）元差异未达显著性水平（P=0.053）。结论：腹腔镜下异位妊娠手术患者术后康复快，腹腔镜下异位妊娠手术并不比开腹手术成本高，甚至比开腹手术更经济。
【关键词】腹腔镜术；剖腹术；妊娠，异位；费用效益分析；卫生经济学
由于腹腔镜手术患者创伤小、康复快等特点，逐渐成为治疗异位妊娠的理想方法之一。腹腔镜手术疤痕不明显、保留输卵管功能的几率大［1］，很大程度上消除了患者对手术瘢痕和生育能力降低的顾虑，特别是对未婚、爱美和有生育要求的女性。但由于腹腔镜手术设备和器械的特殊性，其手术费用较高，在一定程度上限制了腹腔镜手术的广泛开展。但是，从卫生经济学角度看，腹腔镜手术与传统开腹手术相比成本是否明显提高值得探讨。我们比较了异位妊娠的腹腔镜手术与开腹手术的效果和成本，以期全面了解腹腔镜异位妊娠手术的临床应用价值，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 研究对象
2006年6月至12月因异位妊娠行腹腔镜手术或剖腹手术患者，分别为60例和30例。纳入本研究的标准是：（1）有全职工作，工作单位在乌鲁木齐市；（2）45岁以下，无严重的内外科疾病，未进行特殊检查，无需特殊用药；（3）住院期间未输血治疗。两组患者年龄、孕产次、婚否、生育要求、停经天数、术前血红蛋白（HGB）水平等方面比较无显著差异。两组受教育程度相当，腹腔镜组大专以上占33.33%，开腹组大专以上占30.0%。
1.2 研究方法
1.2.1 手术效果评估
从保留输卵管情况、手术时间、术中出血量、术后3个月门诊随访及B超复查情况评价手术效果；从术后镇痛剂使用情况、尿管拔除时间、下地时间、恢复通气时间、最高体温、体温恢复正常天数、抗生素应用天数、住院天数、术后休假天数方面，评价患者术后康复情况。
1.2.2 卫生经济学研究
基于经济学研究的方法［2］，患者的总费用包括以下几类：（1）直接医疗费用：即疾病治疗的总住院费用；（2）直接非医疗费用：患者陪护、特殊饮食费用，患者及家属的交通费用，按住院期间50元/d计算；（3）间接费用：包括患者和家属因病休息或陪护影响工作的费用，这些费用按照误工天数×每天的平均收入计算。根据乌鲁木齐市劳动社会保障局公布资料表明，2005年乌鲁木齐市在岗职工年平均货币工资为20541元，即每日约57.7元，误工费则为误工天数×57.7元。
1.3 统计学处理
应用SPSS10.0软件进行统计学分析。计量资料用单因素方差分析，数据以（±s）表示；计数资料用构成比比较。
2.结果
2.1 手术及术后恢复相关指标
腹腔镜组各项指标与开腹组比较均具有显著差异（P<0.01），见表1.两组均无严重并发症发生，正常康复出院，术后3个月门诊随访月经均恢复正常，复查B超无异常，无再次腹痛等持续性异位妊娠表现。表1腹腔镜与开腹手术相关指标分析（略）医学-教育网-搜集整理
2.2.1 手术相关费用
总住院费用腹腔镜组为（4877.42±496.68）元，高于开腹组的（4365.48±626.19）元（P<0.001）；腹腔镜组的直接非医疗费用为（325.83±58.58）元，误工费为（1058.80±149.04）元，低于开腹组的（395±75.83）元和（1761.77±192.70）元（P<0.001）；各项相关费用总计，腹腔镜组为（6262.05±551.35）元，与开腹组的（6522.25±668.20）元差异未达到显著性水平（P=0.053）。
2.2.2 腹腔镜组住院总费用增加因素分析
住院总费用中，对手术费、麻醉费、药品费等进一步分析，表明腹腔镜手术除净手术费用高以外，麻醉费和检验费占了很大的比重，与开腹组相比差异有统计学意义（P<0.01）；而腹腔镜术后用药费用和材料费低于开腹组（P<0.001）；其他费用包括护理、床位费等费用差异虽然达到显著性水平，但临床意义不大；两组检查费用无显著差异，见表2.表22组直接医疗费用构成（略）
3.讨论
3.1 异位妊娠腹腔镜手术的临床应用价值
输卵管妊娠患者在腹腔镜下行输卵管妊娠部位开窗清除妊娠病灶，手术操作空间大，视野清晰，使用点状电凝止血，可以最大程度的清除病灶，最小程度的损伤输卵管肌层和输卵管血运，最大程度的保持输卵管的完整性，对需要保留输卵管功能的患者尤为适宜。文献报道［1］，腹腔镜治疗输卵管异位妊娠复通率高达90.74%，远高于开腹手术的58.33%。Anne等［3］报道，保留输卵管宫内妊娠率为61.4％，再次异位妊娠率为15.4％，切除患侧输卵管宫内妊娠率为38.1％，再次异位妊娠率为9.8％。表明腹腔镜手术保留输卵管的效果是肯定的。本研究中有生育要求的患者100%保留了输卵管，无一例发生持续性异位妊娠，复通率、宫内妊娠率和再次异位妊娠率尚需进一步调查。
腹腔镜手术时间短，出血少，康复快，术后镇痛率低，拔管早，下地早，排气早，恢复正常体温快、抗生素应用时间短、住院天数短、恢复工作早。腹腔镜手术出血量少可能与以下原因有关：（1）在放大显示下可快速准确的钳夹出血部位，迅速止血；（2）气腹压力阻止血液自肌层内毛细血管和静脉外渗；（3）妇科腹腔镜采取头低臀高的特殊体位，可能减少盆腔血供和静脉压，尤其是对出血多且出现休克症状的患者［4］，腹腔镜手术采用气管插管全麻，便于抢救。医学教育网搜集整理
3.2 由于腹腔镜手术所需设备和器械的特殊性，其手术费要明显高于开腹手术组，本研究中分别为（1276±52.57）元和（888.67±201.71）元。手术相关费用中，由于分别采用全身麻醉和硬膜外麻醉，腹腔镜组麻醉费用为（1565.77±209.37）元，明显高于开腹组的（1287.27±369.12）元，腹腔镜组术后用药明显少于开腹组，在一定程度上缩小了总住院费用的差距，但不足以弥补腹腔镜手术费用及麻醉费用的提高，因而，总住院费用高于开腹手术组，因此，在有的医师和患者心目中腹腔镜手术费用较高，这在一定程度上限制了腹腔镜手术在异位妊娠治疗中的应用。但与李文等［5］2003年调查的上海市腹腔镜下输卵管妊娠手术总住院费用为（7154.7±1115.0）元比较，本研究中腹腔镜组费用已明显降低。此外，如麻醉方法是否可以用硬膜外麻醉或腰麻联合静脉麻醉［6］；或者即使全麻，适当降低麻醉费用也将明显降低腹腔镜手术的总费用，在药物选择等方面有无降低成本的可能；全麻费用和手术时间呈正相关，随着手术技巧的进一步提高，手术时间进一步缩短，麻醉费用的降低还是有一定空间的。
按照卫生经济学的研究原则，就一种疾病而言，总费用（成本）不仅包括直接医疗费用，还包括直接非医疗费用和误工费［2］。本研究显示，腹腔镜手术直接医疗费用虽较开腹手术高，但由于两组患者的住院时间和误工时间有明显差异致使直接非医疗费用和误工费用有明显差异，故两组患者的医疗总费用相比，腹腔镜组费用为（6262.05±551.35）元比开腹组的（6522.25±668.20）元略低，但尚未达到显著性水平（P=0.053），就目前乌鲁木齐在职职工的人均收入水平来看，腹腔镜手术成本并不比开腹手术成本高。
综上所述，虽然腹腔镜异位妊娠手术住院直接医疗费用高于开腹手术，但由于腹腔镜手术损伤小、出血少、住院时间短、术后康复快、误工时间短，其非医疗费用少于开腹手术，腹腔镜手术并不增加患者的经济负担，甚至比开腹手术更经济。从经济学角度看，选择腹腔镜手术是医患双赢的选择，特别适于需要保留生育功能或需尽早复工的患者和有条件开展此手术的医院。如何从麻醉选择和麻醉费用上着手，努力降低腹腔镜异位妊娠手术的直接医疗费用，对推广腹腔镜手术在异位妊娠治疗中的应用，尤其是在经济欠发达地区的推广应用，有着重要的卫生经济学价值。
【参考文献】
［1］周琦，赵友萍，方瑞娟。腹腔镜治疗异位妊娠保留输卵管的价值［Ｊ］。中国妇幼保健，2006，21（10）：13361338。
［2］王家良。临床流行病学［Ｍ］。上海：上海科学技术出版社，2001：345353。
［3］Anne E，Damine S.Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy［Ｊ］。Fertil Steril，2001，75（3）：560。
［4］欧阳煜宏，孟丽娟，成永松。腹腔镜治疗异位妊娠伴失血性休克44例临床分析［Ｊ］。中国实用妇科与产科杂志，2006，22（3）：211212。
［5］李文，刘彦。输卵管妊娠腹腔镜手术的卫生经济学分析［Ｊ］。第二军医大学学报，2003，24（3）：282284。
［6］史珞，李莉，何伟，等。腰硬联合麻醉用于妇科腹腔镜手术的安全性与有效性研究［Ｊ］。中国妇幼保健，2006，21（15）：21622163。
