概述

　　原发性骨髓纤维化症（idiopathic myelofibrosis，IMF）为原因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生症，常伴有髓外造血 （ 或称髓外化生 ） ，主要在脾，其次在肝、淋巴结等。临床多表现为脾显著增大，贫血，外周血中出现幼粒一幼红细胞，以及不同程度的骨质硬化，骨髓穿刺常干抽，骨髓活检证实纤维组织增生。

　　病因和发病机制

　　正常血细胞有的含G6PD同工酶A，有的含同工酶B.但骨髓纤维化时血细胞只含有一种 G6PD 同工酶，提示骨髓纤维化时血细胞来自一个干细胞克隆。增生的血细胞引起骨髓功能紊乱时，胶原纤维与巨核细胞及血小板相接触，导致血小板衍化生长因子（ PDGF ）及转化生长因子自 （TGF-R） 释放，后二者均可剌激原纤维细胞的分裂和增殖，现认为肝、脾、淋巴结内的髓外化生不是骨髓纤维化的代偿作用，而是骨髓增生性疾病特有的表现。

　　临床表现

　　一、症状本病起病缓慢，多见于40岁以上的中老年人，30%患者确诊时无临床表现。

　　1、早期：乏力、低热、盗汗、体重减轻等代谢亢进症状，或出现腹胀、胃纳减退、左上腹或中上腹饱胀、脾大等压迫症状。

　　2、进展期和晚期：多数患者出现心悸、气促、出血骨痛等。巨脾引起上腹部或全腹明显饱胀或肿块下坠感，合并脾周围炎或脾梗死时出现脾区持续性疼痛甚至剧痛。少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬化者。因肝及门静脉血栓形成，可导致门静脉高压症。

　　二、体征皮肤粘膜苍白，脾脏肿大，可呈巨脾，质地坚硬、表面光滑、无触痛。肝脏轻度或中度肿大，淋巴结肿大不明显。晚期可有出血、下肢浮肿等体征。

　　实验室及其他检查

　　一、血液贫血属正细胞正色素性，外周血有少量幼红细胞。成熟红细胞形态大小不一，有畸形，常发现泪滴形或椭圆形红细胞，有辅助诊断价值。网织红细胞通常在 0.02~0.05 之间，白细胞数增多或正常，但很少超过 50 × 10 9 /L 以上，以成熟粒细胞为主，中幼及晚幼粒细胞可达 10%~20% ，甚至出现少数原粒及早幼粒细胞。贫血明显者可伴有白细胞减少，可见巨核细胞碎片和巨型血小板，血小板功能也不正常。约 70% 患者的中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，无 Ph 染色体。

　　二、骨髓疾病早期骨髓造血细胞仍可增生，特别是粒系和巨核细胞，但后期显示再生低下，有时可获得局灶性增生象。骨髓活组织病理切片可显示非均匀一致的纤维组织增生。

　　三、脾穿刺除淋巴细胞外，粒、红及巨核三系细胞均增生，类似骨髓穿刺涂片，尤以巨核细胞增多最为明显。

　　四、肝穿刺与脾相似，有髓外造血象，特别在肝窦中有巨核细胞及幼稚细胞增生。

　　五、 X 线检查约 30%~50% 的患者有骨质硬化征象，骨质密度增高，小梁变粗和模糊，并有不规则透亮区，骨干骨内膜可有不规则增厚，也可见骨质疏松。病变好发于盆骨、脊性、长骨近端和肋骨，一般膝关节以下病变较少见。颅骨仅偶尔累及。

　　诊断国内对原发性骨髓纤维化的诊断标准（1991）如下：

　　1、脾肿大；

　　2、可有贫血，外周血涂片可出现幼粒一幼红细胞；

　　3、骨髓穿刺多次干抽或呈增生低下；

　　4、肝、脾、淋巴结病理检查有造血灶；

　　5、骨髓活检病理切片显示胶原及网状纤维增生。

　　前4项中任何两项加第五项，并能排除继发性骨髓纤维化者可诊断为原发性骨髓纤维化。

　　鉴别诊断1、慢性粒细胞白血病白细胞计数明显升高，NAP活性降低，Ph染色体阳性，存在BCR/ABL基因重排。骨髓活检及骨髓X线检查有助于鉴别。

　　2、继发性骨髓纤维化慢性原发性骨髓纤维化需和各种原因引起的骨髓纤维化特别是恶性肿瘤骨转移、骨髓瘤、淋巴瘤等鉴别。主要鉴别点在于查找原发灶，骨髓活检找癌细胞。X线表现为癌肿引起的骨硬化范围小，且不对称，并有显著的溶骨性改变等。

　　3、急性骨髓纤维化临床进展迅速，脏器浸润轻，外周血常呈全血细胞减少，无泪滴状红细胞，但伴少量原始细胞；骨髓穿刺常呈干抽，骨髓象增生低下，可伴少量原始细胞。骨髓活检显示原始细胞浸润伴明显纤维化。化疗效果差，常于短期内死亡。经骨髓组织化学染色及免疫表型或组化染色检查已确定骨髓中原始细胞系巨核细胞来源，故目前正式命名为急性巨核细胞性白血病。

　　4、各种原因引起的巨脾慢性骨髓纤维化常有巨脾，部分病例外周血细胞减少，但不出现幼粒一幼红细胞，故易误诊为肝病合并肝硬化、肝纤维化并脾功能亢进，或诊断为原因不明的巨脾，甚至做手术切除。故对中年以上巨脾患者，应反复检查外周血象有无幼稚细胞，同时应及时行骨髓穿刺或活检以明确诊断。食管钡餐造影及腹部B超能帮助与门脉性肝硬化的鉴别。

　　治疗

　　一、纠正贫血严重贫血可输红细胞，要求血细胞比容保持在 0.25 以上。雄激素等可加速幼红细胞的成熟及释放，但改善贫血的效果不肯定。如合并溶血，可用较大剂量泼尼松60-80mg/d，口服 ， 病情稳定后逐渐减量，用小剂量维持一段时间。辅助治疗可用琥珀酸亚铁0.1g口服，每日3次，叶酸15-30mg/d、维生素B6250mg/d，口服。

　　二、化学治疗适用于白细胞和血小板明显增多、有显著脾大而骨髓造血障碍不很明显时，可用烷化剂治疗。一般采用小剂量羟基脲或白消安口服。羟基脲0.5-1.0g/d，每周2-3次，服用约3-4周后改为维持剂量0.5mg/d；白消安开始计量为2-4mg/d，每周2-3次，服用约3-4周后改为维持剂量02mg/d .用药过程中密切观察血象，如血细胞数下降太快则应停药或减量。

　　三、脾切除指征有：①有脾大或脾梗死引起的压迫和疼痛症状，患者难以忍受；②无法控制的溶血；③并发食管静脉曲张破裂出血。脾切除后有使肝迅速增大或血小板增多、加重血栓性形成的可能，因而对脾切除应权衡利弊，慎重考虑。

　　四、活性维生素 D3 骨化三醇 （calcitriol）

　　有抑制巨核细胞增殖、并诱导髓细胞向单核及巨噬细胞转化的作用。曾试用该药治疗本病，每日 0.5~1.0 μ g 口服，或30万单位，肌注，每周1次，可用3-6个月，个别病例有效。用时需注意测定钙、磷浓度，防止高血钙、低血磷。

　　预后

　　病程为 1-20 年，肯定诊断后中位生存期为 5 年。本病近 20% 的患者最后演变为急性白血病。死因多为严重贫血、充血性心力衰竭、出血或反复感染、急性白血病转化、脾切除术后并发症等。