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阴道分娩产后出血:2大原因识别及8大防治要点,全面讲透!

产后出血是产妇死亡的主要原因,阴道分娩时软产道撕裂是导致产后出血的重要环节,应当及时识别,认真处理,积极防控。应当记住:失血量评估要到位;重视高危产妇,重视团队协作;正确按摩子宫,正确使用药物,正确选择手术。关于“阴道分娩产后出血:2大原因识别及8大防治要点,全面讲透!”相关内容,医学教育网小编为大家整理如下内容:

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阴道分娩产后出血:2大原因识别及8大防治要点,全面讲透!

尽管阴道分娩率在下降,但由于阴道分娩导致的产后出血没有减少的趋势。产后出血应该指产后难以止住的大量出血,是一种非常严重的并发症,一旦发生死亡率高,世界范围内大约每4min有一个孕产妇因产后出血死亡。尤其在发展中国家,死于产后出血的人数最高可达到25万/年,也是我国孕产妇死亡的首位原因。要达到我国政府孕产妇死亡率控制在37/10万以下的目标,有效地防止产后出血应当提上我们防控的议事日程。产后出血关键在于早期诊断和正确处理。

概述

子宫收缩乏力、软产道撕裂、胎盘残留或滞留、凝血功能障碍等产后出血的四大原因中,前三位可能发生在阴道分娩时。阴道分娩时,子宫收缩乏力和软产道撕裂约占产后出血的75%,软产道撕裂是阴道分娩导致产后出血的重要环节。胎盘问题和凝血功能障碍不在本文讨论。有别于其他分娩方式的是,阴道分娩时,尽管子宫体完整,软产道的其他部位撕伤,可以发生产后出血。

阴道分娩发生产后出血的原因较多,常见的为急产、巨大胎儿、宫缩过强、产程进展过快,过早行会阴后-斜切开、不正当的阴道助产、分娩过程中保护会阴不正确,都可能造成软产道的损伤而引起产后出血。此外,产程延长、子痫前期及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及多次宫腔手术史等都可导致宫缩乏力。

原因识别

1子宫收缩乏力

造成的原因有多胎妊娠,巨大胎儿,羊水过多,或胎儿发育异常(如严重脑积水、联体胎儿等),子宫过度膨胀,子宫结构异常;胎盘植入子宫下段的位置,细菌毒素(如绒毛羊膜炎,endomyometritis,败血症),缺氧缺血或因胎盘早剥子宫卒中,低温刺激,使子宫组织水肿;使用抑制子宫收缩的药物,如硝酸盐,非类固醇消炎药,硫酸镁,麻醉剂和硝苯地平等。正常分娩时,产妇由于怕痛,初产妇容易产生心情抑郁,使大脑皮层处于抑制状态,下丘脑冲动减少,垂体后叶分泌的缩宫素的量下降,从而导致子宫收缩乏力引起产后出血。

2软产道裂伤

软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成。阴道分娩时宫颈、阴道以及会阴部容易受损,引发出血,主要发生在阴道助产时。

宫颈裂伤

阴道助产、宫缩乏力使用缩宫素引产时,滴速过快或急产时宫缩过强,临产时宫口未全开,孕妇过早用力或宫缩过强,胎儿娩出过快,巨大胎儿使宫颈过度伸展,当子宫颈没有充分扩张,产道准备不充分时,可间接或直接造成宫颈撕裂。产程延长,宫颈未开全,胎先露压迫宫颈时间过久,宫颈组织水肿,膀胱充盈,软组织被压在胎头与耻骨联合之间,静脉回流受阻,宫颈组织缺血,脆性增强,弹性减弱宫颈组织坏死并脱落。宫颈疾病冷冻、激光、Leep刀手术后,局部结缔组织未软化形成瘢痕导致宫颈狭窄、坚硬不易扩张而撕裂。

手探查或助产工具可能导致水肿的宫颈损伤,但非常罕见。撕伤发生在3点和9点处,与子宫动脉的下行支关联,容易引发出血。轻微的宫颈裂伤通常浅,且无明显出血。宫颈严重撕伤,可以上延达子宫下段,损伤子宫动脉的下行支,会引发大量出血。

阴道侧壁撕裂伤

也是最常见的,助产士保护会阴不当,阴道手术协助分娩,但也可能为自发性,特别是如果胎儿的手与头复合先露时。肩难产在阴道内撕裂伤常发生在坐骨棘附近的区域,容易由侧壁向上延伸,甚至到阴道的穹隆部。殃及阴部动脉,出血量多。阴道壁裂伤时出血多发生在胎儿娩出后,流出的血液可以自凝,如果有小动脉裂伤,血的颜色比较鲜红。

阴道壁血肿

阴道周围疏松的组织内有丰富的静脉丛。妊娠时,由于松弛素的影响阴道周围组织进一步松弛。分娩低体重婴儿、早产婴儿,手术助产时,尤其以臀牵引助产时产道血肿发病率最高。第二产程延长时产道受压时间长,静脉回流障碍,局部组织淤血,组织血管坏死继发出血,产道血肿更易发生。裂伤可以上延阴道深部近穹窿处、阴道旁间隙,甚至深达盆壁,血肿可向上扩展形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。此外,阴道壁撕伤后,断裂的血管回缩未能及时缝扎止血;阴道黏膜连续缝合时,缝线未拉紧或缝合时缝针穿过了较大的静脉,侧切伤口未缝到顶端等,都可导致产道血肿的发生。除了出血量多,为鲜血外,有明显的肛门坠胀。

会阴体裂伤

会阴部有疤痕时,会阴、阴道扩张困难而导致在分娩过程中裂伤,当第二产程延长,先露部压迫盆底组织过久,引起会阴水肿,肌肉伸展,组织变脆,分娩时,尤其是急产时,导致肌纤维断裂,会阴深层肌肉裂伤,延及肛门括约肌,甚至直肠。阴道手术及臀位牵引助产,牵引速度过快、牵引方向不正确等,使软产道承受压力过大,而使切口向下、向内加深,导致肛门括约肌不同程度的裂伤。出血量多,可以有活动性出血。

阴蒂和尿道周围裂伤

会阴弹性差和有炎症的情况下,保护会阴不当,检查时容易忽略,伤及动脉出血多,色鲜红。

外阴损伤

产道的下段血液供应来自阴部内动脉、痔中动脉、阴道动脉及子宫动脉分支,阴道周围疏松的组织有丰富的静脉丛。外阴部的皮下有丰富的脂肪组织、弹性纤维和静脉丛,外阴黏膜下也含有大量疏松结缔组织,向上与盆腔结缔组织相连。损伤时,可以导致活动性出血,量多。

处理

1警惕

阴道分娩的产后出血与手术产有一定的区别,尤其是产道损伤的出血,表现形式各异,应当提高认识,我院多年来坚持产后6h观察,尤其是产后2h留在待产区域,由助产士观察,可以及时发现异常及时处理。观察时,可以借助监护仪,但子宫底的高度,会阴伤口的情况,产妇的主诉应当极度重视。按照产后出血的预防和管理的明确责任,记住:“一到位:失血量评估要到位。两重视:重视高危产妇,重视团队协作。三个正确:正确按摩子宫,正确使用药物,正确选择手术”,提高产后出血救治水平。

2保留静脉通道

产后保留静脉通道十分必要,在补充体内消耗的同时,便于及时处理产后出血。产后应当准确记录出血量并进行是否需要输血的评估。

3软产道的处理

阴道分娩时,会阴侧斜切伤口应够长,应当避免裂伤的发生,产后应常规检查宫颈和阴道,对子宫收缩良好的产后出血,尤其应考虑有宫颈裂伤的可能,既往有宫颈裂伤致产后出血死亡的报道,宫颈裂伤应及时发现并立即缝合。对于宫颈裂伤>2 cm时,应当在裂伤上缘0.5 cm处实施缝合,运用可吸收线,可以间断也可以连续缝合。阴道裂伤应查清顶端位置,有无伤口延裂,对确认破裂或撕裂处应彻底止血,按解剖层次逐层缝合伤口,缝合时应超过顶端0.5——1.0 cm,注意防止回缩的血管漏缝,缝线应拉紧,缝合时注意不留死腔。如果见有明显的出血点,应用丝线结扎或缝扎。同时还应当加强产后观察,如遇感肛门坠胀、伤口疼痛、排尿困难、会阴部有蓝紫色浸血时,应及时做肛指检查,了解有无触痛血肿块,一经发现血肿进行性增大,应当切开血肿,清除积血,必要时在血肿处放置引流管,彻底止血后缝合切口。

4宫缩乏力的处理

给予缩宫素、前列腺素类制剂,葡萄糖酸钙等药物促进子宫收缩,配合徒手揉压子宫,促进子宫收缩,最长按压在4h以上。出血凶猛的或保守治疗无效时,可以做双侧子宫动脉栓塞。

5辅助条件

患者必须取合适体位、有经验的医生手术协助、良好的照明、阴道拉钩,便于暴露深部或顶端,以及有良好的麻醉支撑,如果条件不允许,可以阴道填塞后,密切观察下,将患者转移到设备完善的手术室或转诊上级医院。

预防

1产前处理

怀孕后,要定期进行围产保健,回避不利于孕产的各种风险因素,为分娩创造良好的条件。孕期母亲相对血液稀释,并且整个孕期母亲提供胎儿造血的物质,还要给分娩时准备消耗的血液。因此,分娩前一定要纠正贫血,最好将血红蛋白提高到12g左右。

2加强产程的观察

休息和饮食都是应当关注的,产程中及分娩后产妇精神状态不佳,应当积极找出根源,给予必要的心理疏导、安慰,提供心理援助,消除心理障碍。

3产程处理

要正确观察和处理好产程,正确使用缩宫素,防止急产、滞产、产程异常;严格掌握阴道助产的指征,适度的会阴侧斜切开术,规范接生程序,防止产道长时间受压和胎儿娩出过快。产程中适时静脉应用葡萄糖酸钙,胎肩娩出时预防性应用缩官素,产前产后补充维生素K及铁剂等,都对预防产后出血有一定的作用。

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