牙髓坏死在临床诊断中，需要与多种疾病进行鉴别，以确保准确判断和合理治疗。主要需鉴别的疾病包括但不限于：
1. 牙髓炎：这是最常见的需要鉴别的状况之一。急性或慢性牙髓炎患者可能会出现剧烈疼痛、温度敏感等症状，而牙髓坏死则通常没有明显的自发痛，但可能有叩痛或咬合痛。通过临床检查和影像学检查可以区分两者。
2. 根尖周病：根尖周围组织的炎症也可能导致牙齿敏感或疼痛，与牙髓坏死的症状相似。然而，根尖周病往往伴有局部肿胀、脓肿形成等表现，X线片上可见根尖区域有透射影，而牙髓坏死者则主要表现为牙髓无活力。
3. 牙隐裂：当牙齿存在细微裂缝时，可能会引起类似的症状如咀嚼痛。但牙隐裂的诊断通常需要借助染色剂、光纤照明等特殊方法来确认。
4. 深龋或牙体缺损：严重的龋齿侵蚀到牙髓腔或者较大的牙体损伤也可导致类似牙髓坏死的表现，通过细致的口腔检查和必要的影像学评估可以明确病因。
5. 牙周病：虽然主要表现为牙齿支持组织的破坏，但晚期病例可能影响到牙髓，引起疼痛。牙周病患者通常有明显的牙龈红肿、出血及牙槽骨吸收等症状，与单纯性牙髓坏死不同。

在实际操作中，医生会结合患者的主诉、临床表现以及辅助检查结果综合分析判断，必要时还需进行进一步的实验室检测或转诊至专科医师处诊治。