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肾结核的病理、临床表现
【考频指数】★★
【考点精讲】
肾结核的病理、临床表现
1.病理过程
（1）病理型肾结核（在肾皮质内）：此期肾结核可以在尿中查到结核杆菌。
（2）临床型肾结核（进入肾盂，出现症状）：病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变，称为临床肾结核。绝大多数为单侧病变。
2.病理变化
（1）早期病变：肾皮质内多发性结核结节，形成结核性肉芽肿。
（2）病灶逐渐浸润扩大，形成干酪样脓肿或空洞。
（3）钙化：常见，可散在分布，也可为全肾弥漫钙化。
3.结局
（1）肾自截：输尿管结核结节、溃疡及纤维化，管腔狭窄或闭塞，含结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱内结核病变好转或愈合，临床症状消失，尿液检查趋于正常，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化，称为“肾自截”。注意：患肾病灶内仍存有结核杆菌。
（2）膀胱挛缩：膀胱结核结节、溃疡深达肌层，病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，膀胱失去伸张能力，膀胱容量显著缩小（不足50ml），称为膀胱挛缩。痉挛膀胱和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症。
（3）肾积水。
（4）其他：尿道狭窄。前列腺、精囊、输精管和附睾结核。
4.肾结核的重要临床表现
（1）慢性膀胱刺激征——肾结核的典型症状之一。尿频往往出现最早。
（2）血尿——是肾结核的重要症状。常在尿频后出现血尿，多为终末血尿，是膀胱三角区结核性溃疡所致，可以是肉眼或镜下血尿。
（3）脓尿——是肾结核的常见症状。严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物，显微镜下可见大量脓细胞。
（4）腰痛和肿块——少数肾结核病变破坏严重和梗阻，可引起腰部钝痛或绞痛。
（5）合并男性生殖系统结核——临床上表现最明显的是附睾结核，附睾可触及不规则硬块。
【进阶攻略】
掌握结核的主要病理改变为溃疡、干酪样坏死、纤维化。其最早临床表现是尿频，随病情进展出现尿急、尿痛、血尿、脓尿。肾自截和膀胱挛缩两个病理结局也是常考点，考试题型多为A1和A2题型，也有可能与其他知识点配合出B型题。
【易错易混辨析】
泌尿系肿瘤常以无痛、间歇性肉眼血尿为主要症状，膀胱肿瘤合并感染或晚期者可有尿频和排尿困难而与肾结核相似，但肿瘤发病年龄多在40岁以上，血尿量较大并多有血块。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.病理改变在肾脏，临床表现为膀胱刺激症状最常发生此种情况的泌尿系疾病是
A.肾肿瘤
B.鹿角型肾结石
C.肾损伤
D.泌尿系结核
E.肾积水
2.肾结核最具有特征性的临床表现是
A.腰痛
B.发热伴盗汗
C.肉眼血尿
D.慢性膀胱刺激症状
E.消瘦
二、A2型选择题
1.25岁，男性，膀胱刺激征2年，一般抗炎无效，且逐渐加重，有米汤尿及终末血尿，现每天排尿30余次，考虑下列哪种疾病
A.慢性肾盂肾炎
B.慢性前列腺炎
C.膀胱结石
D.肾结核
E.膀胱肿瘤
三、B型选择题
A.急性膀胱炎
B.急性肾盂肾炎
C.泌尿系结核
D.膀胱结石
E.膀胱肿瘤
1.中年男性，有顽固膀胱刺激症状伴终末血尿，应先考虑
2.时有膀胱刺激症状，伴排尿困难及尿流中断，改变体位后可继续排尿，应先考虑
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.D
【答案解析】临床型肾结核：病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变，称为临床肾结核。慢性膀胱刺激征——肾结核的典型症状之一。
2.D
【答案解析】肾结核的临床表现可有尿频、脓尿、血尿、腰痛和全身症状，特点为慢性尿路感染，伴有膀胱刺激征，且经抗生素长期治疗无效，可排除其他选项。
二、A2型选择题
1.D
【答案解析】临床型肾结核的临床表现：①慢性膀胱刺激症状是肾结核最常见最具有特征性的临床表现；②血尿和脓尿：血尿多为终末血尿，脓尿呈米汤样；③肾区疼痛和肿块；④全身症状。米汤尿是肾结核的临床表现之一。
三、B型选择题
1.C
【答案解析】泌尿系结核有尿急、尿频、尿痛，严重者数分钟排尿一次，常见终末血尿，一般全身症状不明显。
2.D
【答案解析】膀胱结石典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状，改变姿势后，能缓解和继续排尿。
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