男性，74岁。反复胸痛4天，加重5小时。
患者在4天前步行时出现心前区疼痛，为胸骨后闷痛，无放射，持续10分钟。休息后可自行缓解，之后上述症状反复发作，5小时前因情绪激动再发胸痛，程度较前剧烈，无出汗，无恶心、呕吐，无心悸、头晕，急诊入院。发病以来精神、饮食可，睡眠较差，大小便正常，体重无变化，既往糖尿病15年，口服降糖药，空腹血糖控制在8～12mmol/L，餐后2小时血糖12mmol/L。无烟酒嗜好。
查体：T36.5℃，P66次/分，R18次/分，BP110/60mmHg。神清合作，双侧颈动脉未闻及血管杂音。双肺底可闻及少量细湿啰音。心率66次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及S4，A2＝P2。腹软，无压痛。反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双足背动脉搏动可触及。
心电图（入院时心电图）：见下图
一、初步诊断（4分）
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病。（0.5分）
急性广泛前壁心肌梗死（仅答“心肌梗死”得1分）。（1.5分）
心功能Ⅱ级（Kilip分级）。（1分）
2.2型糖尿病。（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
反复胸痛4天，加重5小时
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死
①老年男性，急性病程，有糖尿病病史。（1分）
②情绪激动诱发胸痛并加重。（0.5分）
③查体：心音低钝、心尖部可闻及S4。（0.5分）
④心电图示：窦性心律，V1～V5导联ST段弓背向上抬高。（1分）
⑤Killip分级：双肺底可闻及少量细湿啰音，考虑心功能Ⅱ级。（1分）
2.2型糖尿病有糖尿病病史，空腹以及餐后血糖均高于正常。（1分）
三、鉴别诊断（3分）
反复胸痛4天，加重5小时
1.反流性食管炎。（1分）
2.心绞痛。（1分）
3.肺栓塞。（1分）
四、进一步检查（5分）
1.动态监测心电图，心肌损伤标志物。（1分）
2.胸部X线片检查。（1分）
3.超声心动图检查。（1分）
4.血电解质，肝、肾功能，血脂，凝血功能，血常规，D-二聚体检查。（1分）
5.冠状动脉造影。（1分）
五、治疗原则（5分）
1.卧床休息，持续心电图监护，吸氧。（0.5分）
2.镇痛及抗凝治疗。（1分）
3.心肌再灌注治疗（静脉溶栓或介入治疗）。（1分）
4.降糖治疗。（1分）
5.冠心病二级预防治疗（抗血小板聚集、ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂、调脂治疗、改善生活方式等）。（1.5分）
备注：以上试题为考生回忆的试题，题干数据可能会有误差，仅供参考！具体以医学教育网付费课程内容为准。
