临床助理医师考试外科：肝硬化特征性的病理改变，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。
第七章 肝硬化
2个主要病因；3个病理改变；2大主要临床表现；6个并发症。
一、病因
【敲黑板】
病理改变——3个特点（TANG补充）
①肝细胞：水肿、脂肪变性、坏死；②汇管区结缔组织增生——假小叶形成；③残存肝细胞：结节状再生和排列。
二、临床表现
1.代偿期
（1）早期突出表现：乏力、食欲不振，可伴恶心、腹胀、上腹部不适或隐痛、轻度腹泻。
（2）查体：肝脏轻度肿大、压痛；脾脏轻至中度肿大。
（3）实验室检查：肝功能正常，或轻度异常。
2.失代偿期 两个方面——特别重要！
（1）肝功能减退
（2）门静脉高压症
1）脾大，伴有血细胞减少：脾功能亢进。
2）侧支循环建立和开放：食道-胃底静脉曲张——肝硬化特征性表现。
【敲黑板】
腹壁静脉曲张
补充——门静脉的交通支“4”
①胃底-食道下段交通支；②直肠下端-肛管交通支；③前腹壁交通支；④腹膜后交通支。
记忆小技巧：一上一下，一前一后。
3）腹水：肝硬化失代偿期最常见和最突出的表现。机制：
①门静脉压力增高：腹腔内血管床静水压增高，组织液回吸收减少；②低蛋白血症：白蛋白＜30g/L——血浆胶体渗透压降低——血浆外渗；③继发性——醛固酮和抗利尿激素增多；④肝淋巴液生成过多：自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔；⑤有效循环血量不足。
3.并发症
【知识链接】
肝肾综合征诊断的新标准（了解）——美国肝病学会，2007年推荐
1.肝硬化合并腹水。
2.血肌酐升高＞133μmol/L。
3.在应用白蛋白扩张血容量[1g/（kg·d）]并停用利尿剂至少2天后，血肌酐不能降至133μmol/L以下。
4.无休克。
5.近期未使用肾毒性药物。
6.不存在肾实质疾病的表现，如蛋白尿＞500mg/d，镜下血尿（＞50红细胞/高倍视野）和（或）超声检查发现肾脏异常。
三、辅助检查
1.肝功能试验
（1）血白蛋白降低、球蛋白升高，白/球倒置。
（2）肝脏炎症、坏死：血清胆红素增高，转氨酶活性升高，以AST增高为著。
2.B超 可提示肝硬化。腹水时可见液性暗区。
3.上消化道X线 食管静脉曲张——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张——菊花样充盈缺损。
4.内镜 可观察到静脉曲张及其部位和程度，并可见胃黏膜改变——如蛇皮征或马赛克征。
5.肝穿刺活组织检查 假小叶形成——确诊。
6.腹水检查
7.腹腔镜 直接观察肝脾，并可穿刺活检。
8.血常规 贫血，血细胞减少（脾功能亢进）。
9.尿常规 胆红素和尿胆原增加。
10.免疫功能 肝炎病毒标记物；合并肝癌者，甲胎蛋白可明显升高。
四、诊断与鉴别诊断
1.主要诊断依据
（1）病史。
（2）临床表现。
（3）体征。
（4）实验室检查：白蛋白降低（白/球倒置）、胆红素升高及凝血功能障碍。
（5）肝活检：假小叶形成——金标准。
2.鉴别诊断
五、治疗与预防
1.一般治疗
（1）禁用损伤肝脏的药物。
（2）饮食：①避免烟酒和粗糙食物；②有腹水时——少盐或无盐饮食；③在有肝功能严重损害，或出现肝性脑病，或其前兆时——禁食或限制蛋白质。
2.药物 抗病毒药、抗纤维化药。
3.腹水的治疗
（1）限制钠、水的摄入：钠盐摄入量：60～90mmol/d（氯化钠1.5～2.0g/d）。进水量：1000ml/d，大量腹水或明显低钠血症者应＜500ml/d。
（2）利尿剂：潴钾利尿剂（螺内酯）＋排钠利尿剂（呋塞米）。协同作用，能减少电解质紊乱（低钾）。
螺内酯和呋塞米的剂量比例＝100mg∶40mg，两者的最大应用剂量分别为：400mg和160mg。
利尿剂量过大、利尿速度过快可诱发——肝性脑病和肝肾综合征。
（3）放腹水＋输白蛋白：难治性腹水。
（4）腹水浓缩回输：难治性腹水。禁忌证：感染性腹水。
（5）颈静脉肝内门体分流术：食管静脉曲张破裂大出血和难治性腹水。
4.并发症的治疗
（1）上消化道出血：①积极抢救——禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量（静脉输液、输血）；②药物——生长抑素、血管加压素；③气囊压迫：适用于药物不能控制出血时，作为暂时性止血手段可以为准备其他更有效的治疗措施赢得时间。气囊压迫过久会导致黏膜糜烂、甚至加重出血，其持续压迫时间最长不应超过24小时；④内镜治疗：目前已经成为治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段；⑤经颈静脉肝内门静脉分流术；⑥急诊外科手术止血——并发症多、死亡率高，应尽量避免；⑦普萘洛尔——预防首次或再次出血的选择之一。
（2）自发性腹膜炎：重要！
①立足于：早诊、早治及抗生素足量、足疗程（2早2足）。
②选择：主要针对G-杆菌、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗菌药——首选：第三代头孢菌素，可联合半合成广谱青霉素与β-内酰胺酶抑制剂的混合物，静脉给药。
用药48小时复查腹水常规，如多形核白细胞减少一半以上——有效，继续用至腹水白细胞恢复正常数天后停药。
（3）肝肺综合征：①轻型及早期患者——吸氧和高压氧舱；②重症——肝移植。
（4）门静脉血栓形成：①肝素抗凝，可形成再通，需维持至少半年；②早期——肠系膜上动脉插管用尿激酶溶栓；③血栓时间长并已经机化者——TIPS。
（5）肝肾综合征：防治上消化道出血，防治水、电解质、酸碱平衡紊乱。避免肾毒性药物及大量使用利尿剂等。
5.预防 在我国主要是病毒性肝炎（乙型病毒性肝炎），所以预防本病要重视病毒性肝炎的防治。
【经典例题1】
肝硬化门静脉高压症最具特征性的表现是
A.食管下段、胃底静脉曲张B.脾肿大，脾功能亢进
C.腹壁静脉曲张D.腹水
E.黄疸
【经典例题2】
肝硬化特征性的病理改变是
A.炎细胞浸润B.假小叶形成
C.肝细胞坏死D.肝细胞水肿变性
E.肝细胞脂肪变性
【经典例题3】
关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是
A.门静脉压力增高B.原发性醛固酮增多
C.低白蛋白血症D.肝淋巴液生成过多
E.抗利尿激素过多
【经典例题4】
诊断肝硬化下列哪项意义较大
A.肝脾肿大
B.蜘蛛痣与肝掌
C.深度黄疸
D.食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损
E.γ球蛋白明显增高
【经典例题5】
男性，57岁。肝硬化8年，查体有少量腹水，若使用利尿剂，首选
A.甘露醇B.螺内酯
C.乙酰唑胺D.氢氯噻嗪
E.呋塞米
【经典例题6】
肝硬化腹水治疗，一般不主张采用
A.TIPSB.低盐饮食
C.卧床休息D.强烈利尿剂
E.腹水浓缩回输
【经典例题7】
肝硬化最常见的死亡原因是
A.肝性脑病B.上消化道出血
C.原发性肝癌D.自发性腹膜炎
E.肝肾综合征
【经典例题8】
肝硬化最常见的并发症是
A.上消化道大量出血B.感染
C.肝性脑病D.原发性肝癌
E.门静脉血栓形成
【经典例题9】
肝硬化失代偿期，属于肝功能减退表现的是
A.脾肿大B.肝掌、蜘蛛痣
C.腹壁静脉曲张D.腹水
E.食管胃底静脉曲张
【经典例题10】
女性，46岁。诊断为肝炎肝硬化失代偿期，一周来出现轻微腹痛，腹水增多。查体：T 38.5℃，腹水常规：淡黄色，比重为1.016，蛋白25g/L，白细胞500×106/L，中性粒细胞0.85，其可能的并发症是
A.脾栓塞B.原发性肝癌
C.自发性腹膜炎D.门静脉血栓形成
E.结核性腹膜炎
【经典例题11】
男性，45岁。患肝硬化3年，一周来畏寒发热，体温38℃左右，全腹痛，腹部明显膨胀，尿量500ml/d。住院后经检查有以下体征，对目前病情判断最有意义的体征是
A.腹壁静脉曲张呈海蛇头样B.蜘蛛痣及肝掌
C.脾大D.全腹压痛及反跳痛
E.腹部移动性浊音阳性
【经典例题12】
（共用选项题）
A.漏出液B.渗出液
C.血性D.脓性
E.乳糜性
（1）首先考虑为肝硬化腹水的是
（2）首先考虑为肝癌腹水的是
［参考答案］1.A；2.B；3.B；4.D；5.B；6.D；7.A；8.A；9.B；10.C；11.D；12.A、C
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以上是”临床助理医师考试外科：肝硬化特征性的病理改变“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。
