国务院常务会讨论并原则通过《公立医院改革试点的指导意见》。此消息被业界人士解读为医疗体制改革进入核心攻坚阶段。

　　“公立医院改革试点的核心应该是，寻找新的制度安排，让政府、医院和医生各归其位、各行其责、各得其利。”北京大学政府管理学院教授顾昕这样表达他对公立医院改革试点的态度。

　　和许多国家不同，中国的公立医院在数量上构成了医疗服务的绝对多数。它的改革成功与否将在很大程度上决定着新医改的命运，也决定着所有患者未来的福祉。然而，公立医院如何改革并无现成的样板可供模仿，如何设计以求最佳效果也无一致的看法。何况，现行体制经久弥深，行政化和商业化纠结一起，改革则势必调整局中人利与益，阻力之大也令人担忧。

　　早在去年2月，温家宝总理与网友交流时就曾表示，医疗体制改革最艰难的也是最重要的，是公立医院的改革；一年之后，他在和科教文卫体界代表的座谈会上再次表示，“公立医院改革是医药卫生体制改革的难点。通过改革既要让患者满意，又要调动广大医护人员的积极性。这一步不好迈，但我们有决心迈过去。”

　　主管部门：不应成为公立医院“总院长”

　　“在新体制中，政府应该做什么、怎么做，非常关键。尤其是考虑到国情，政府角色定位关乎改革的成败。”顾昕说，公立医院目前存在的一些问题在一定程度上跟以往政府的缺位与越位有很大关系，“该管的不管，或者没管好，不该管的，却偏偏横插几刀，这种现象过去在卫生领域很普遍。投入不够、政事不分、管理混乱是其最集中的体现。”

　　公立医院虽曰“公立”，但是长期以来，政府投入一直不够。有数据表明，现在公立医院90%以上的支出靠自己，政府财政上的支持不到10%。作为欠账的补偿，政府于上世纪90年代将商业化机制引入，且允许公立医院通过卖药谋求生存、发展。此门一开，看病越来越难、越来越贵，最终导致患者不堪其负，怨声载道。面对指责，医院也有委屈：政府不给够钱，还不让我们自己挣，怎么活？

　　医院的委屈也不是一点道理没有。顾昕认为，既然医疗卫生是社会公益性事业，政府的第一责任就是掏钱和组织筹资。先不论补医院，还是补患者，起码政府应该“补”这个账，而不是所有的问题都由患者自己扛。财政该拿出多少，必须有个明确的说法和严格的规章。另外，顾昕也表示，政府一包到底的想法也是不现实的，还应该组织社会资金顺利流入卫生领域。

　　除了卫生投入不足外，以往还有两个明显“缺位”为人所诟病：一是政府主管部门和公立医院之间权责不清，主管部门的角色模糊，既是“裁判员”又是“运动员”，容易引发监管缺位，造成执法不公、效率低下；二是政府“办医”职能分散在各个部门，医院的项目，院长要跑多个“婆婆”，导致公立医院运营难。

　　在2月2日通过的《公立医院改革试点的指导意见》中，“改革公立医院管理体制和运行、监管机制。积极探索管办分开的有效形式，增强公立医院的生机和活力，进一步完善分配激励机制”被列为主要任务之一。“‘管办分开’，不论是从经济学角度讲，还是从管理学的角度讲，我想不出比它更重要的基本原则。北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩曾对记者说，虽然医疗卫生属于社会公益性事业，但是这并不意味着需要政府亲自去办医院，“这是两码事儿，政府的长项绝不在于亲力亲为提供医疗服务上。”

　　刘国恩认为，政府主管部门不应该成为公立医院的“总院长”。“管办一体，医院领导会把精力放在和上级搞好关系上，惟有如此才能获得更多资源；如果通过医保配置资源，那么他的精力将转而用在为患者服务上。”在他看来，过去管办不分开，不仅造成一些公立医院的行为失控，也造成对其他医疗机构的不公平待遇。尽管20多年来我们都提倡社会资本办医院，可是却从来没有迎来社会资本办医的春天，为什么？外表看，私营医院多是扶不起的阿斗；根源上，这跟体制造成的种种现实不平等相关。

　　不少专家都多次提醒，“只要且只有靠政府才能实现公益性”的看法是狭隘而有害的。公共选择理论已经证明了各级政府也有自己的利益诉求，而且会利用垄断的权力追求利润。“本轮改革必须解决政府权责的边界问题，否则，各种扭曲、乱象还是难以避免。”顾昕说。