规范病历书写 主动防范医疗纠纷
2009-05-02 11:34 来源：医学教育网
病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，此即举证责任倒置原则。
举证责任倒置原则实施以来，病历被赋予重要的证据作用，对病历质量的要求也更加严格。比如：诊断确立的依据、排除相关的鉴别诊断的依据；实施某种治疗的适应证；院内院外会诊的意见；实施特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项；家属不配合检查和治疗的签字或者记录……总之，病历记录的内容固然不可能面面俱到，但是涉及上述医务人员义务方面的内容应该重点记录，由此通过对病历回顾性的分析，才能判断医务人员有无过错。否则，当发生医疗纠纷时医疗机构举证将十分困难。
医疗纠纷中常见的涉及病历的问题如下：
一、医疗资料保管不利，发生丢失、毁损：医疗机构承担着保管医疗资料的义务（由患者保留的除外），而一旦丢失，医疗机构可能会承担举证不能的责任。
二、病历记录存在重大瑕疵：
有很多病历记录的质量难以达到法律要求。表现在：
1.重要内容没有记录，造成举证不能。例如：给予了治疗却没有病程记录和医嘱记录；重度颅脑损伤的病人没有神志、呼吸、血压等生命体征的记录等。
2.缺少病历规定的项目：术前讨论记录、会诊记录等。
3.缺少特殊检查和治疗的告知和知情同意书。
4.不注意病历书写的时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不利的情况却并非少见。
三、违规修改病历：
违规修改病历的情况时有发生，包括：涂抹病历内容、增删页码等。根据卫生部卫政法发〔2005〕28号文件规定：医疗机构不如实提供相关材料或者不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。事故等级按照患者发生的人身损害后果而定级，责任程度按照完全责任。
由此患方在诉讼过程中可能不去探纠诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假的、伪造的，这样一旦病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医方将为此付出惨重代价。
为此，我们建议，树立依法行医的观念，规范医学资料的管理和病历的书写，提高法律意识，加强证据意识。重要的不仅仅是"我做了什么"还要力求用证据证明“我为什么这么做”。
一、妥善保管医学资料，严格履行借阅手续。由医疗机构保管的病历资料（住院病历、病理切片、影像学资料等）一定要妥善保管，不论是院内借阅还是患方借阅都要办理严格的借阅手续，责任落实到人，杜绝丢失、毁损医学资料的事件发生。
修改病历要严格按照规定的正确的修改方式进行，切忌涂改。病历内容中关于患者病情特点、病情变化，诊断和治疗实施的依据，医务人员义务的内容等应重点记录，做到内容详实，记录准确，以利于举证。
二、病历表述应该准确、严谨、避免歧义。一份有价值的病历必须表述严谨。有患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置又出现肝囊肿，报告为：残留肝囊肿。这"残留"二字引发患者强烈不满，遂引起纠纷。
歧义也使医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。例如：病历记录中的"除外肿瘤"，患者可以理解为已经排除肿瘤的诊断，而医师要表述的意思可能是肿瘤待排除。
医疗资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此医务人员应加强法律法规的学习，增强法律意识，进一步加强医疗资料从形成至使用全过程的管理，提高医疗资料书写质量，在发生医疗纠纷时能够提供强有力的证据，以维护自身的合法权益。
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