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急救护理:院前急救体格检查的内容

院前急救的体格检查以生命体征、头部体征为主,包括颈部体征、脊柱体征、胸部体征、腹部体征、骨盆体征、四肢体征等。分别论述如下:

1.生命体征:包括瞳孔、血压、脉搏、呼吸、皮肤温度。

①瞳孔:是否等大等圆,对光反射是否灵敏。瞳孔是否固定,压眶或角膜反射是否存在。瞳孔不等大常提示有颅脑损伤,瞳孔一侧散大常提示有颅脑血肿及脑疝。双瞳孔缩小如针尖大小常提示有有机磷、吗啡、毒蕈中毒及脑干病变。双侧瞳孔散大到边,对光反射消失,眼球固定常是濒死或已死亡的征象。

②血压:常规测量肱动脉压。若病人双上肢受伤,应测量腘动脉压。医.学教育网搜集整理血压过高需立即给予降压措施;血压过低提示有大量出血或休克存在。

③脉搏:测量脉率及脉律。常规触摸桡动脉。桡动脉触摸不清,提示收缩压<80mmHg。猝死病人触摸颈动脉或股动脉。心率>120次/分是病情严重的表现。

④呼吸:测量呼吸频率,观察其速率、深浅度和节律有无异常。注意有无呼吸困难、被动呼吸体位、发绀及三凹征。

⑤体温及末梢循环状况:必要时测体温,否则主要观察和触摸病人肢体末梢血液循环情况,有无皮肤湿冷、发凉、发绀或发花。

在测量生命体征时,可通过与病人对话判断其意识状态、反应程度、能否正确表达病情和有何医疗护理需求,如病人感到疼痛难忍、体位不适、口渴等。回答问题准确,说明大脑血液供应良好,颅脑无严重损伤。烦躁不安提示脑缺氧。精神异常或神志不清是伤情严重的表现。

2.头部体征

①口:口唇有无发绀,口腔内有无呕吐物、血液、食物或脱落的牙齿。如发现牙齿脱落或安装有假牙要及时清除。观察口唇色泽及有无破损,有无因误服腐蚀性液体致口唇烧伤或色泽改变。经口呼吸者,观察呼吸的频率、幅度、有无呼吸阻力或异味。

②鼻:鼻腔是否通畅,有无呼吸气流,有无血液或脑脊液自鼻孔流出,鼻骨是否完整或变形。

③眼:观察眼球表面及晶状体有无出血、充血,视物是否清楚等。

④耳:耳道中有无异物,听力如何,有无液体流出,是血性的还是清亮的,耳郭是否完整。

⑤面部:面色是否苍白或潮红,有无大汗。

⑥头颅骨:是否完整,有无血肿或凹陷。

3.颈部体征

轻柔地检查颈前部有无损伤、出血、血肿,颈后部有无压痛点。触摸颈动脉,检查脉率的强弱和脉律,注意有无颈椎损伤。

4.脊柱体征

主要是对创伤病人,在未确定是否存在脊髓损伤的情况下,切不可盲目搬动病人。检查时,用手平伸向病人后背,自上向下触摸,检查有无肿胀或形状异常。对神志不清者,如确知病人无脊髓损伤或非创伤性急症,护士应把病人放置在侧卧位,这种体位能使病人被动放松并保持呼吸道通畅。

5.胸部体征

检查锁骨,有无异常隆起或变形,在其上稍施压力,观察有无压痛,以确定有无骨折并定位。检查胸部,观察病人在吸气时两侧胸廓起伏是否对称;胸部有无创伤、出血或畸形。双手平开轻轻在胸部两侧施加压力,检查有无肋骨骨折。

6.腹部体征

观察腹壁有无创伤、出血或畸形;腹壁有无压痛或肌紧张;确定可能受到损伤的脏器及范围。

7.骨盆体征

两手分别放在病人髋部两侧,轻轻施加压力,检查有无疼痛或骨折。观察外生殖器有无明显损伤。

8.四肢体征

上肢:检查上臂、前臂及手部有无异常形态、肿胀或压痛。如病人神志清醒,能配合体检者,可以让病人自己活动手指及前臂;检查推力和皮肤感觉,并注意肢端、甲床血液循环状况。

下肢:用双手在病人双下肢同时进行检查,两侧相互对照,看有无变形或肿胀,但不要抬起病人的下肢。检查足背动脉搏动情况,病人的足能否有力地抵住检查者的手。

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