【提问】经抗缺血治疗后心脏杂音消失，该患者最可能的可诊断为乳头肌功能失调吗？
【回答】乳头肌功能失调是心肌梗死的常见并发症之一，乳头肌断裂或乳头肌功能失调的发生率达50％。左心室乳头肌因缺血、坏死而引起收缩功能障碍，使二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和收缩晚期杂音。随着乳头肌供血的改善，心脏附加音和杂音消失。
若乳头肌断裂，则杂音粗糙、响亮，很快出现心功能不全，情况迅速恶化，预后不佳。这道题题干考的是心肌梗死的并发症的诊断。入院第二天心尖部出现收缩中晚期喀喇音和收缩晚期杂音，说明心肌梗死引起了二尖瓣脱垂并关闭不全，约3小时后上述心脏附加音和杂音消失，说明二尖瓣的功能恢复。综上所述，出现了乳头肌功能失调。在所有的并发症里，最常考的就是乳头肌功能失调。
心室游离壁破裂，是心脏破裂最常见的一种，90%以上均发生于左室，常发位置是左心室前壁或侧壁近心尖处。因为这些区域是左前降支终末分布区，供血较差，再加上心尖壁的肌肉较薄弱，在供血终末端，若有大面积坏死，侧支循环差，则易产生破裂。左室侧壁心肌梗死发生率虽低，但破裂发生率却高，可能因两组乳头肌起源于侧壁，从而增加了室壁张力，使破裂发生率增高。一般左室游离壁的破裂发生率高于右心室壁的7倍。心房很少发生破裂，这可能因心脏收缩左心室所承受的压力远远大于心房之故。破裂部位多在梗塞区与正常心肌交界的附近，与收缩力的不平衡有关。心脏破裂若发生在再梗塞的患者，其破裂往往不在原陈旧部位的梗塞处，而是发生于急性血栓堵塞的冠状动脉所供应的新的梗塞部位，同一部位再次发生急性心肌梗死，不易发生心脏破裂。
急性心室壁膨胀瘤（简称室壁瘤），其破口多在室壁瘤处。尸检发现，有的心脏破裂并非心肌突然全层破裂，而是先在心内膜出现破口，血液从破口流至心肌内，形成心肌夹层血肿，然后逐渐穿透心外膜而发生心包填塞。有的学者认为，当梗塞部位膨出时，心肌内的血管在收缩期伸展和破裂，导致血肿形成。心内膜的破口较心外膜小。这类患者临床表现为急性心肌梗死后伴有持续的或反复发作的剧烈胸痛，心肌出现夹层血肿，血压可突然下降，病情骤然恶化。经抢救，血压只可维持在较低水平上，持续数小时至10余小时后心脏破裂至心包腔，然后出现心包填塞现象。这一临床过程提示：有的心脏游离壁的破裂是逐渐的，有一段过程，这一过程又称为亚急性左室游离壁破裂，即急性梗塞区不完全或逐渐破裂，伴有血液缓慢的或反复的渗漏至心包腔，逐渐造成心包填塞。
心肌梗死造成的乳头肌断裂或功能失调引致二尖瓣关闭不全的病例，常伴有心室游离壁心肌梗死，梗死的范围和受累的心肌厚度颇多差异，可为透壁梗死或梗死病变仅限于心内膜下区，严重者乳头肌断裂引起的二尖瓣关闭不全可与心室间隔穿破、心室游离壁穿破或室壁瘤合并存在。
【追问】乳头肌断裂也是有可能的，为什么功能失调作为首选。
【回答】乳头肌功能失调与乳头肌断裂的鉴别： 1、发生频度 前者常见，后者少见。 2、出现时间 前者常不知不觉发生，在心绞痛或心梗任何时间发生，后者急性心肌梗死后1周内突然发生。 3、收缩期杂音的特点 前者①发生于第一心音之后，杂音常局限于心尖区。②短暂与心肌缺血程度呈正相关。③早搏后可减轻，后者与第一心音同时发生，杂音在心尖区广泛，持续不变，早搏后不变。 4、第一心音，前者70%第一心音响亮，后者柔和。 5、乳头肌受累 前者前后乳头肌受累相仿，后者后内乳头肌受累是前乳头肌的2倍。 6、病程 前者不发生肺水肿，病情稳定，后者突然发生肺水肿，病情急转直下。7、外科手术 前者常不需手术治疗，后者主张手术治疗。
【追问】是不是随着乳头肌供血的改善，心脏附加音和杂音消失，有这个题干就是区别乳头肌功能失调与乳头肌断裂。乳头肌断裂是心脏附加音和杂音不会消失，要外科手术，前者常不需手术治疗，后者主张手术治疗。
【回答】可以这么理解
【追问】乳头肌断裂喀喇音是不是永远不会消失？
【回答】乳头肌断裂也是心肌梗死的并发症。但杂音一旦出现，不会3小时后消失，随着心肌功能的恢复，会逐渐消失。
【追问】1.住院第2天心尖部出现2/6-3/6级粗糙的收缩期杂音，这里的杂音是怎么分级的？2.本题目中间断伴喀喇音，是怎么出现的？
【回答】收缩杂音分6级，Ⅲ级以上有意义。Ⅰ级最轻听仔细，Ⅱ级听诊较容易。Ⅲ级较响器质性，震颤响亮是Ⅳ级。Ⅴ级很响贴胸壁，Ⅵ级震耳须远离。
注：舒张期杂音不分级，听见即有意义。收缩期杂音2级以下为功能性，3级以上为器质性。
Ⅰ级：最轻、微弱，仔细才能听到。
Ⅱ级：轻度，不太响亮，较易听到。
Ⅲ级：中度，较响亮。
Ⅳ级：响亮，伴震颤。
Ⅴ级：很响，离开胸壁听不到。
Ⅵ级：极响，震耳，离开胸壁亦能听到。
喀喇音只发生于收缩期，以其较高音调和较短的持续时间与S1或S2 区分或通过它们受血流动力学控制结果在收缩期的变动性可以区分。喀喇音可呈单一或多样的。
发生于先天性主动脉或肺动脉瓣狭窄的喀喇音。它们被认为来自心室壁张力的异常。在这些疾病中喀喇音发生于收缩早期，很接近于S1 ，与S1 的关系不因血流动力学改变而发生变化。收缩早期固定的喀喇音也可发生于严重肺动脉高压。发生在二尖瓣或三尖瓣脱垂的喀喇音认为是由于瓣叶或过多过长腱索的张力异常所致。
★问题所属科目：临床执业医师---心血管系统
