【提问】老师，麻烦你把肝硬化腹水（自发性腹膜炎），结核性腹水，癌性腹水，乳糜样腹水，如何鉴别及相同点告诉我，谢谢！

【回答】答复：

1、结核性腹膜炎腹水：为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1.016，蛋白含量在30g/L，白细胞计数超出5×106／L，以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，腹腔蛋白积液蛋白含量减少，腹水性质可接近漏出液，检测血清—腹腔积液蛋白梯度（SAAG）有助诊断。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50％以上。

2、肝硬化腹水并自发性腹膜炎：肝硬化腹水一般为漏出液；SAAG>11G/L；如并发自发性腹膜炎时为渗出液，以中性粒细胞为主，但SAAG仍大于11g/L；常表现为短期内腹腔积液迅速增加，对利尿剂无反应，伴腹泻、腹痛、腹胀、发热，少数病人伴血压下降，肝功能恶化或门体分流性脑病加重。

3、癌性腹水：为渗出液，可为血性，增长迅速，腹水中可找到肿瘤细胞。

4、乳糜样腹水：乳糜样腹水原因可能为门静脉压力高，导致肝脏淋巴流量增加，淋巴管内压力增高，使腹腔淋巴管扩张和破裂，或淋巴管通透性异常，淋巴液外渗而形成。

乳糜腹水的鉴别

①真性乳糜腹水（乳糜性腹水）：乳白色外观，比重1.012～1.021，pH7. 4，白细胞以淋巴细胞为主；镜下可见许多脂肪球，苏丹Ⅲ染色或乙醚提取试验阳性；蛋白含量高于血浆的一半（且>30g/L） ；脂肪含量>20g/L，甘油三酯> 2g/L（且应大于血浆含量） ；脂蛋白电泳可见乳糜微粒带。因乳糜是由卵磷脂和自由脂肪酸组成，具有杀菌作用，故细菌培养均为阴性。

②假性乳糜腹水（又称乳糜样腹水）：乳白色外观，比重<1.012；镜下可见大量胆固醇结晶和大量脓细胞，无或少见脂肪球；苏丹Ⅲ染色或乙醚提取试验均为阴性；蛋白含量<30g/L；脂肪含量<20g/L，脂蛋白电泳可见β脂蛋白；由胆固醇，卵磷脂球蛋白及细胞碎屑组成。

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）