【提问】选A不对吗？

【回答】答复：本题选B。

急性心梗时，可出现泵功能衰竭和各种心律失常。

由于最早出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，因此在梗死发生后２４小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。（题中没有标明具体时间，但需要注意这一点）

患者起病第2天发生心房颤动，血流动力学有明显变化，有呼吸循环衰竭表现，需紧急纠正，最好采用同步电击除颤（快速而有效）。

【追问】急性心肌梗死在什么情况下不能除颤?

【回答】答复：教材中没有相关描述。

教材中有这样一些描述：

除β受体阻滞剂外，即刻和长期抗心律失常治疗仅用于致命性或有严重症状的心律失常。目前流行病学资料表明，室性期前收缩频发和成对出现并不一定增加心室颤动危险，但需密切监测。如室上性心动过速、室颤和完全性房室传导阻滞威胁患者的生命，需要紧急处理，但必须建立在积极治疗心肌缺血、纠正电解质和酸碱平衡乱等治疗基础上进行。

1、室性期前收缩和非持续性室性室性心动过速可不用抗心律失常药物治疗。持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿或低血压、可选用利多卡因50-100mg静脉注射，每5-10分钟重复一次，至室速消失或总量已达3mg/kg，继以1-4mg/min的速度静脉滴注维持。也可静脉应用胺碘酮，10min内注射150mg，然后1mg/min维持6h，继续0.5mg/min维持。如室速持续存在或影响血流动力学需进行起始能量为50J的同步电复律治疗。

2、对持续性多形性室速或心室颤动，尽快采用非同步直流电除颤，起始电量为200J。如不成功，给予300-360J重复除颤。（注：依设备不同有差异）

3、对缓慢的心律失常，可用阿托品0.5-1mg静脉注射治疗。

4、房室传导阻滞发展到2度或3度，伴有血流动力学障碍者，宜用人工心脏起搏器作为临时的经静脉右心室内膜起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。

5、室上性快速心律失常用洋地黄制剂、维拉帕米等药物不能控制时，可考虑用同步直流电转复窦性心律，或采用快速起搏的超速抑制疗法。

【追问】为什么不能用西地兰呢？它的作用是用于快速室上性心律失常呀？包括快速房颤

【回答】答复：急性心梗时，一般在24小时内避免使用洋地黄（洋地黄增加心肌收缩力，可能增加心肌的氧耗，加重心肌缺氧）

【追问】持续性单形性室速和持续性多形性室速区别?

【回答】答复：您好！

◆心脏电复律cardioversion：是指应用高能脉冲电流使心肌在瞬间同时除极，从而中断折返激动和抑制异位兴奋灶，使多数快速心律失常转复为窦性心律的方法。

◆同步电复律：是指对于除室颤（包括室扑）以外的快速心律失常采用患者自身的心电信号（r波）触发电脉冲发放，使其落在r波的下降支而非心肌易损期避免引发室颤。故主要用于心动过速，心房颤动，心房扑动的复律。

◆非同步电复律：是指室颤（室扑）时，整个心肌已无时相上的实质性区别，任何时相均能通以高能电脉冲，并且此时已无明确的r波可被利用来触发放电。故主要用于心室颤动和心室扑动的复律。

【追问】题中表明了是第2天心房颤动，为什么不能选A?

【回答】答复：您好

由于在该病例中体现病人出现房颤，说明症状已经出现，所以，在该病例中，首选B。

【追问】发生心房颤动,心室率184次/分。？？？

心室率184次/分，（1，与室速关系？2，心室率与心率描述关系？）

【回答】学员qyz550121，您好！您的问题答复如下：

感谢您对网校的支持！

首先请您明确以下基本概念：

心脏的正常节律是由窦房结开始的，心房、心室会跟随窦房结的节律跳动。正常情况下心房率跟心室节律相同，所以正常心率又称窦性心律；如因器质性疾病导致窦房结不能正常发放冲动，就会由心房或心室发放冲动

此时心房率跟心室率是不同的。

心率是指每分钟心脏的跳动次数；

心律则是指心脏跳动的节奏；

房颤的症状取决于有无器质性心脏病、心功能基础、心室率快慢及发作形式等。特发性房颤和心室率不快时可无症状。反之，可有病因相关表现、心悸、气促、乏力和心前区不适感，尤以初发或阵发性者明显，严重者可出现晕厥、急性肺水肿、心绞痛或心源性休克等。房颤时由于心房无机械收缩和血流淤滞等，易形成左房或心耳血栓，脱落时易发生动脉栓塞事件，尤以脑栓塞的发生率、致死率和致残率最高。其中又以风心二尖瓣狭窄伴房颤患者最易发生，且有反复发作倾向。心脏听诊时第一心音、心率和心律均绝对不规则，由于部分心搏心排出量较少，常致脉搏短缺、强弱不等和血压测量结果差异较大等。如心律变为规则时，应考虑是否恢复了窦性心律、转变为房扑（房室传导比例固定）、发生完全性房室传导阻滞、出现房室交界性或室性心动过速等。

祝您学习愉快！

【追问】简直是答非所问

【回答】答复：您好。

您所提问题如下：发生心房颤动,心室率184次/分。？？？

心室率184次/分，（1，与室速关系？2，心室率与心率描述关系？）

正常情况下，心室率与心房率相同，因此我们所说的心率既指心室率，也指心房率。心房颤动时，心房率与心室率不等，房颤波频率为350-600次/分。心室率可正常或增快，且绝对不规则。此时我们一般仅描述心室率，有时查体中提到的“心率”亦是指心室率。

房颤的心电图特点是：正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波），通常以V1导联为最明显；房颤波的频率为350—600次／分；心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽。 如图示：

室速心电图表现：

①频率多在140～200次／分，节律可稍不齐；

②QRS波群宽大畸形，时限通常>0.12s；

③如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断；

④偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的诊断。

如图示：

可见，从P波消失与否，QRS波形态，心室率是否规则等方面均容易区别房颤伴快速心室率与室速。

【追问】谢谢【173教师的回答】

1,通常心率亦是指心室率。

2,该病例可理解为房颤伴室速。

【回答】答复：您好。

本病例不能理解为房颤伴室速。

室速是室性心动过速的简称，室性心动过速是指起源于希氏束分叉处以下的3—5个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。ECG表现为

①频率多在140～200次／分，节律可稍不齐；

②QRS波群宽大畸形，时限通常>0.12s；

③如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断；

④偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的诊断。

心动过速可分为窦性心动过速，房性心动过速，房事交界性心动过速和室性心动过速。房颤属房性心律失常，心房率明显增高，f波频率可达350-600次/分。同时心室率绝对不齐，可在正常范围内亦可增高，但并不属于室速。因此本病例应理解为快房颤，即伴快速心室率的房颤而不是房颤伴室速。

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）