【提问】急性重症胰腺炎和急性呼吸窘迫综合征？

【回答】答复：饮酒后上腹痛，提示酒精有一定作用，后出现呼吸困难，应该是想到一个上腹痛患者在短时内发展到这么危重，出现呼吸困难，最可能的就是重症急性胰腺炎。目前不再用急性出血坏死型胰腺炎或水肿型胰腺炎这些病理学诊断名词了，临床用急性轻症胰腺炎和急性重症胰腺炎。也不用成人呼吸窘迫综合征，而是用急性呼吸窘迫综合征，这两个词的缩写都是ARDS。此题选E。

在急性重症胰腺炎时，卵磷脂消化肺泡表面活性剂卵磷脂，同时肺灌注不足、游离脂肪酸损伤肺泡毛细血管壁、缓激肽扩张血管和增加血管通透性、肺微循环栓塞、胸腹腔积液等因素综合所致ARDS。

相关的答疑：关于AP的治疗

MAP的治疗

1、监护：入院3天内进行监护，以及早发现ASP。

2、支持治疗：补液，首选晶体。

3、胰腺休息：短期禁食。（不需要肠内或肠外营养，鼻胃管无明显疗效。）

恢复进食的条件：症状消失、体征缓解、肠鸣音恢复正常、出现包饥饿感。（不需要等待AMY恢复正常）

4、不推荐常规使用抗生素，但胆源性者应给予抗生素。

SAP的治疗

1、监护：有条件应转入ICU，低氧血症予面罩吸氧，ARDS予正压辅助呼吸，严重麻痹性肠梗阻者予持续鼻胃管减压。

2、液体复苏：初期每日补液5-10 L，HCT（PVC）>50%,提示血容量不足,需紧急补液;<25%,应补充红细胞。ALB<20 g/L，应补充。

3、预防感染：选择性肠道去污；静脉予抗生素（广谱+甲硝唑，14天）；肠内营养

4、营养支持

5、抑制胰腺外分泌和胰酶活性：PPI和H2受体阻滞剂可预防应激性溃疡，多主张在SAP时使用。生长抑素及其类拟物可直接抑制胰腺外分泌，但国外报道其疗效尚未最后证实。国内绝大多数学者主张在SAP治疗中使用。

其它药物或疗效（如加贝酯或抑肽酶）尚待证实，或缺乏循证医学证据的有力支持。

以往强调常规使用的抑酸剂、阿托品、胰高血糖素、降钙素以及鼻胃管胃肠减压等，其疗效未得到循证医学证据的有力支持。

6、预防和治疗肠道衰竭

7、内镜治疗：针对胆源性AP，行胆道紧急减压引流和去除嵌顿的结石。

8、中医治疗

9、手术治疗：胰腺坏死感染；胰腺脓肿；ESAP（早发性重症急性胰腺炎）；ASC（腹腔间隔室综合征）；胰腺假性囊肿；诊断未明确，疑有穿孔或肠坏死者。

◆讨论糖皮质激素的问题

当SAP病情发展出现脓毒性休克和急性呼吸窘迫症时，才有使用糖皮质激素的可能。

在脓毒性休克的治疗中，糖皮质激素可以改善微循环，减轻中毒症状，稳定溶酶体膜及防止脑水肿。近年发现糖皮质激素可抑制休克相关介质TNF基因转录，阻止TNF合成，但当mRNA转译已开始时，糖皮质激素则不起作用。故对已进展的脓毒症，糖皮质激素不能改善预后。

【追问】男性，52岁，车祸致骨盆骨折，脾破裂。脾切除术后胃瘫，给予静脉输入25％葡萄糖400ml和其它液体，术后10天患者出现皮肤、巩膜黄染，并进行性加重，化验血糖20.3mmol／L.出现黄疸的最可能的原因是

A、复合伤导致肝功能失代偿

B、糖代谢紊乱导致肝功能损害

C、电解质紊乱导致肝功能损害

D、药物中毒导致肝功能损害

E、输血所致血管内溶血

【回答】答复：

您好！

此题考虑选：B

TPN时肝所处的环境及功能状态一正常进食时有明显不同，营养物质进入肝的形式和比例、在门静脉与肝动脉血流中的比例、淋巴系统（如乳糜管）的分流，以及随营养特进入肝的激素（胰岛素、胆囊收缩素）浓度等，在TPN支持进均不可能达到正常进食的时状态，因此有可能造成肝损害的胆汁淤积。特别是较长期接受TPN支持的病人，20%-44%可出现肝酶谱异常，多在TPN支持2周后出现。同时胆囊呈弛缓状态，直径增长，肝组织病理要检查表现为中央静脉周医学教育风原 创围肝窦扩张，汇管区纤维组织增加，小胆管增生，内有胆栓。在单纯用糖供给热量或非蛋白能量供给过多时，还可见至肝细胞的脂肪性变。

（题中患者在给予高渗糖时，没有配有相应的胰岛素。患者现存在胰岛素抵抗，内源性胰岛素分泌减少，进一步加重肝细胞的脂肪变性）

葡萄糖是肠外营养主要能量来源，其代谢必须依赖胰岛素，应激状态时，体内存在胰岛素抵抗，即使供给外源性胰岛素，糖的利用依然较差。

对于严重应激状态下的病人，或者是合并多器官功能障碍者或衰竭者，使用大量高渗葡萄糖作为能源会产生有害作用，见下。

1、静息能量消耗增加。

2、CO2产生过多。

3、脂肪肝综合征。

4、高血糖和高渗性并发症

5、去甲肾上腺素分泌增多及其所致的神经内分泌系统反应。

6、机体脂肪增多，而蛋白质持续分解消耗。

7、体内有限的糖异生抑制。

对于高代谢器官衰竭者，葡萄糖输注速度不应超过4mg/（kg.min）

注：TPN的意思是：全胃肠外营养。

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）