【提问】86、男性，52岁，车祸致骨盆骨折，脾破裂。脾切除术后胃瘫，给予静脉输入25％葡萄糖400ml和其它液体，术后10天患者出现皮肤、巩膜黄染，并进行性加重，化验血糖20.3mmol／L.出现黄疸的最可能的原因是

A、复合伤导致肝功能失代偿

B、糖代谢紊乱导致肝功能损害

C、电解质紊乱导致肝功能损害

D、药物中毒导致肝功能损害

E、输血所致血管内溶血

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【回答】答复：本题选B。

TPN时肝所处的环境及功能状态一正常进食时有明显不同，营养物质进入肝的形式和比例、在门静脉与肝动脉血流中的比例、淋巴系统（如乳糜管）的分流，以及随营养特进入肝的激素（胰岛素、胆囊收缩素）浓度等，在TPN支持进均不可能达到正常进食的时状态，因此有可能造成肝损害的胆汁淤积。特别是较长期接受TPN支持的病人，20%-44%可出现肝酶谱异常，多在TPN支持2周后出现。同时胆囊呈弛缓状态，直径增长，肝组织病理要检查表现为中央静脉周围肝窦扩张，汇管区纤维组织增加，小胆管增生，内有胆栓。在单纯用糖供给热量或非蛋白能量供给过多时，还可见至肝细胞的脂肪性变。

（题中患者在给予高渗糖时，没有配有相应的胰岛素。患者现存在胰岛素抵抗，内源性胰岛素分泌减少，进一步加重肝细胞的脂肪变性）

葡萄糖是肠外营养主要能量来源，其代谢必须依赖胰岛素，应激状态时，体内存在胰岛素抵抗，即使供给外源性胰岛素，糖的利用依然较差。

对于严重应激状态下的病人，或者是合并多器官功能障碍者或衰竭者，使用大量高渗葡萄糖作为能源会产生有害作用，见下。

1、静息能量消耗增加。

2、CO2产生过多。

3、脂肪肝综合征。

4、高血糖和高渗性并发症

5、去甲肾上腺素分泌增多及其所致的神经内分泌系统反应。

6、机体脂肪增多，而蛋白质持续分解消耗。

7、体内有限的糖异生抑制。

对于高代谢器官衰竭者，葡萄糖输注速度不应超过4mg/（kg.min）

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）