【提问】请解释

【回答】答复：本题选D。题中患者考虑重症心肌炎，可合并有阿一斯发作。

【追问】阿一斯发作－－－－？

【回答】您好！阿－斯即阿—斯综合征（Adams-StokesSyndrome），又称心源性脑缺道综合征。它主要是由于心脏泵功能衰竭或发生致命性心律失常，以致心排出量急骤减少而引起的一系列脑缺氧症状。严重脑缺氧的主要症状包括晕厥、抽搐；如不及时抢救，则往往可引起死亡。阿—斯综合征的直接原因是心跳极慢(每分钟20次以下)，甚至短时间的心室停跳，或心跳极快，以至室颤。在这种情况下，心脏排血功能骤降，引起脑组织严重而暂时性缺血发作，导致晕厥和抽搐等。临床上，引起阿—斯综合征最常见的原因是病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞、室性心动过速和室颤等。

【追问】因本患者无胸痛,教师72在解答第一问时否定了心包积液诊断,但本解答又说患者诊断心包积液.问:最终诊断是什么?

【回答】答复：

根据题干，该患者的诊断为病毒性心肌炎。

心肌炎的症状可能出现于原发病的症状期或恢复期。如在原发病的症状期出现，其表现可被原发病掩盖。多数患者在发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状，反映全身性病毒感染，但也有部分患者原发病症状轻而不显著，须仔细追问方被注意到，而心肌炎症状则比较显著。心肌炎患者常诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕。临床上诊断的心肌炎中，90%左右以心律失常为主诉或首见症状，其中少数患者可由此而发生昏厥或阿-斯综合征。极少数患者起病后发展迅速，出现心力衰竭或心源性休克。

诊断

病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上。胸闷、心悸常可提示心脏波及，心脏扩大、心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现，心电图上ST-T改变与异位心律或传导障碍反映心肌病变的存在。病毒感染的证据有以下各点：①有发热、腹泻或流感症状，发生后不久出现心脏症状或心电图变化。②血清病毒中和抗体测定阳性结果，由于柯萨奇B病毒最为常见，通常检测此组病毒的中和抗体，在起病早期和2～4周各取血标本一次，如二次抗体效价示4倍上升或其中一次≥1∶640，可作为近期感染该病毒的依据。③咽、肛拭病毒分离，如阳性有辅助意义，有些正常人也可阳性，其意义须与阳性中和抗体测定结果相结合。④用聚合酶链反应法从粪便、血清或心肌组织中检出病毒RNA。⑤心肌活检：从取得的活组织作病毒检测，病毒学检查对心肌炎的诊断有帮助。

（一）在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1～3周内或急性期中出现心脏表现，如严重乏力（心排血量降低）、第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性尽力衰竭或阿-斯综合征等。

（二）上述感染后1～3周内或与发病同时新出现的各种心律失常和（或）心电图异常而在未服抗心律失常药物前出现下列心电图改变者：

1.房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞。

2.2个以上导联S-T段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV，或多个导联S-T段异常抬高或有异常Q波。

3.多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速、持续或非持续阵发性室性心动过速，心房或心室扑动、颤动。

4.2个以上以R波为主的导联T波倒置、平坦或降低＜R波的1/10。

5.频发房性早搏或室性早搏。

注：具有1～3任何一项即可诊断；具有4或5，以及无明显病毒感染史者必须具有以下指标之一，以助诊断：

1.有下列病原学依据之一：

⑴第2份血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑（如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。

⑵病毒特异性IgM≥1∶320者为阳性（按各实验室诊断标准，但需在严格质控条件下）。上述⑴、⑵如同时有同种病毒基因阳性者更支持有近期病毒感染。

⑶单有血中肠道病毒核酸阳性，可能为其它肠道病毒感染。

⑷从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中测出肠道病毒或其他病毒基因片段。

2.左室收缩功能减弱（经无创或有创检查证实）。

3.病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH增高，并在急性期中有动态变化。如有条件可进行血清心脏肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、肌凝蛋白轻链或重链测定。

（三）对尚难明确诊断者可长期随访。在有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。]

【追问】谢谢！捧极了！

【回答】答复：您好，感谢您对网校的支持，祝学习愉快~！

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）