北京友谊医院急诊科主任医师-刘凤奎

　　针对关松医生提到的情况，我们特地邀请刘凤奎教授给予指导。刘教授认为——

　　关松医生由于询问患者药物过敏史不详而使其出现药物过敏性休克，是较为特殊的病例。用药治疗时将先锋5号改为头孢哌酮舒针，也做了皮试，结果为阴性，但还是出现了过敏。按道理讲关医生已经做得很好了，但事后患者述及已有过一次用头孢噻肟钠导致过敏性休克的经历，这就是病史询问仍不够详细。乡村医生工作有其自身的特点，故对他们的要求不是降低而是更高……

　　■病案

　　问诊不详险些酿祸

　　湖南宁远县冷水村卫生室-关松

　　我还清楚地记得自己当乡村医生第三个年头发生的一件事。一天，来了一位患有哮喘的中年妇女，说自己前几天已在另一位医生那里输液治疗，并用过先锋5号，但病情有增无减，要求用中西医结合治疗。

　　我询问了她的病情，考虑患者先前用先锋5号无效，便选用头孢哌酮舒针进行输液治疗，做皮试时为阴性。在输液不到1分钟时，病人突然感到有点头晕，呼吸困难，一会儿就不省人事了。我立刻给她停止输液，并按过敏性休克抢救治疗。患者心率和呼吸基本稳定，但仍处于昏迷状态。我们村卫生室没有氧气，怕出事，我们赶紧把病人转诊到县人民医院抢救。后经上氧气，再次注射肾上腺素，静推氨茶碱，静滴地塞米松（除上氧外，县医院的其他办法在卫生室抢救时均用过），大约20分钟后患者清醒。

　　之后，我们跟患者解释这次是因药物导致的过敏性休克。患者才说起她以前已有一次因注射头孢噻肟钠导致过敏性休克的经历，当时经及时抢救后马上清醒，但在村中多次静滴先锋5号均没有出现过敏反应。

　　现在我每当忆起这件事，仍心有余悸。深思其原因，也与自己问诊不详、漏问过敏史有关。这其实是犯了个原则性的错误，险些酿成大祸。这给了我深刻的教训，明白了问诊的重要性，尤其是不能遗漏对过敏史的询问，家族史也要问及。对相同类药物有过敏史的患者（包括青霉素类与头孢类之间）在应用此类药物时要慎之又慎，能不用时最好不用，以防不测。我们乡村医生，本身抢救设备不足，更要防患于未然。

　　■专家提醒

　　做一名应时之需的乡村医生

　　北京友谊医院急诊科主任医师-刘凤奎

　　乡村医生的工作具有以下几个特点：做好全科工作，凡是来诊者都要初步处理，就是不能处理，也要提出建议，指明就诊去向；因为乡村卫生所仪器设备缺乏，更多的是靠五官及一双手诊治病人，就某一点上可能比城里的专科医生乃至专家高明；转诊尺度很难掌握，稍有不慎易延迟诊断；见到的都是发病初期的病人，而疾病早期多缺乏典型性，所以早期诊断很难；面对的是低收入人群，在处理病人时要考虑其经济承受能力；对居民家庭、社会了解得更清楚，不仅连续服务同一个患者，而且还为一个患者家庭的几代人服务；不仅承担治疗工作，还要做预防工作。

　　所以对乡村医生的要求不是降低而是更高，这就需要乡村医生做到以下几点：

　　1.掌握基本功。详细询问病史和认真体检，这一点对乡村医生尤其重要。要详细询问包括既往史、个人史、婚姻史，月经史（女性）、家族史、手术史、药物过敏史等。还要认真、全面查体，包括生殖系统、肛门等检查。由于不认真体检漏诊的例子很多，而医生举手之劳就可以少走很多弯路。

　　2.具有跨学科知识。人体是一个整体，乡村医生应具有跨学科知识，才能做一名全科医生，解决全科问题。如一位女性出现晕厥、血压下降、腹痛、贫血等症状，就应考虑到是否有异位妊娠破裂出血的可能。如果不具备跨科知识，就很难快速明确地作出诊断。

　　3.做到科学诊断。病人看病，多以症状求医，如发热、腹痛、头痛、腹泻等。要学会针对症状建立科学的思维方法，实行科学的诊断程序。对病情诊断不明的病人，要详细观察病情或转往上级医院，不应随便让他们一走了事。为了做到科学诊断，乡村医生应抓住一切机会学习提高业务水平，如参加继续教育学习，进行远程会诊，随诊病人，甚至陪病人看病，随访由大医院转回的病人等。这些过程本身也是一种学习。

　　4.掌握急症急救应急能力。乡村医生是急症病人的首诊者。由于地域、交通不便等问题，必须给予患者处理或初步处理，这就要求乡医必须掌握以下操作：复苏术、洗胃、止血、包扎、搬运、开通气道等，成功的急救能给之后的继续治疗创造良好的条件。此外，还应增加必要的设备，如氧气、心电、洗胃设备、食管胃底静脉破裂止血用的三腔管以及复苏中的除颤器等，才能有效地进行急救处理。