大型医用设备使用人员上岗换证考核报名表
大型医用设备使用人员上岗换证考核报名表
| 姓 名 （填写清晰） | 身份证 号 码 | |||||
| （身份证复印件附在报名表后面） | ||||||
| 性 别 | 1.男□ 2.女□ | 出生日期 | 年 月 | |||
| 报考专业 | 1.CT □ 2.MRI □ 3.PRK（Lasik） □ 4.LA □ 5.CDFI □ 6.χ（γ）刀 □ | |||||
| 考试类别 | 1.医师□ 2.技师□ 3. 物理师□ | |||||
| 原始上岗证年份 | ||||||
| 《执业医师证》或《助理执业证》编号 （医师类考生必须填写） | ||||||
| （证书复印件附于报名表后） | ||||||
| 职 称 | 1. 初级□ 2.中级□ 3.副高□ 4.正高□ | 学 历 | 1.中专□ 2.大专□ 3.本科□ 4..硕士□ 5.博士□ | |||
| 毕业专业 | 毕业时间 | |||||
| 行业系统 | 1. 卫生系统□ 2. 非卫生系统□ 3.军警系统□ | 联系电话 （务必填写） | ||||
| 单位所属 | 部 属□ 2.省 属 □ 3.地市属 □ 4.军警属□ | |||||
| 单位分级 | 0.未定级 □ 1. 一 甲 □ 2.二 甲 □ 3.三 甲 □ 4.二 乙 □ 5.三 乙 □ 6.三 特 □ | |||||
| 工作单位 | 邮 编 | |||||
单位公章：
年 月 日
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