肺结核和结核性胸膜炎是临床执业医师实践技能考试大纲包含的内容，医学教育网搜集整理相关内容供大家学习参考。

　　一、基本知识

　　（一）概念

　　结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，临床以肺结核最常见。

　　（二）分类

　　原发型肺结核（I型）、血行播散型肺结核（Ⅱ型）、继发型肺结核（包括浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核、干酪性肺炎）（Ⅲ型）、结核性胸膜炎（Ⅳ型）、其他肺外结核（V型）。

　　（三）临床表现

　　1.病史：起病隐匿，病程迁延，咳嗽，咳痰，咯血，结核中毒症状。呼吸道症状经抗炎治疗效果不显。有肺结核接触史。糖尿病、糖皮质激素或免疫抑制剂的应用为危险因素。医学教育网搜集整理。

　　2.体征：多见上肺，叩诊呈浊音，可闻及支气管肺泡呼吸音或湿啰音，胸膜炎时有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。部分患者可无肺部体征。

　　3.实验室和其他检查：

　　（1）胸部x线：是诊断本病的重要方法，对于肺结核的分类有重要价值。

　　（2）血常规：WBC多正常，淋巴细胞比例增加。可轻度贫血。ESR增快。

　　二、诊断要点

　　1.临床症状＋典型的影像学表现可考虑结核的诊断。

　　2.血沉增快、PPD试验阳性常支持结核的诊断，但敏感性和特异性均不强。

　　3.确诊需要痰中找结核菌或结核菌培养阳性。

　　4.不能获得病原学诊断时，典型影像学表现和（或）试验性抗结核治疗对结核的临床诊断具重要价值。

　　三、鉴别诊断

　　1.细菌性肺炎：与继发型肺结核（干酪性肺炎）进行鉴别。本病起病急，发热明显，多有脓痰。WBC及中性粒细胞升高。抗生素治疗有效。

　　2.肺脓肿：与空洞型肺结核鉴别。本病起病急，高热、咳大量脓臭痰，抗生素治疗有效。

　　3.支气管扩张：发热、咳嗽、咯血。胸部x线，HRCT对本病具有重要诊断价值。

　　4.肺癌：中心型肺癌需与肺门淋巴结结核鉴别，周围型肺癌需与肺结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上吸烟者，无明显结核毒性症状，而有刺激性咳嗽、痰中带血。胸部x线和CT有助鉴别。诊断困难应行病理检查。

　　5.淋巴瘤：为纵隔淋巴结肿大，需与支气管旁淋巴结核进行鉴别。可行淋巴结活检。

　　四、进一步检查

　　1.痰涂片抗酸染色或结核菌培养。

　　2.PPD试验常阳性。

　　3.必要时胸部CT，支气管镜检查。

　　五、治疗原则

　　1.抗结核化疗：坚持早期、联合、适量、规律和全程用药原则。

　　2.加强营养、保肝治疗。医学教育网搜集整理。

　　3.治疗咯血：常用垂体后叶素或酚妥拉明等，无效时可行支气管动脉栓塞或手术治疗。

　　4.胸腔积液：反复穿刺抽液。

　　5.结核中毒症状明显、大量胸腔积液时可采用小剂量糖皮质激素短期治疗。

　　6.外科治疗：多重耐药的厚壁空洞、结核性脓胸、支气管胸膜瘘或大咯血保守治疗无效者可采用手术治疗。

　　六、例题

　　病历摘要

　　男性，25岁。发热、咳嗽2周。

　　1个月前劳累后出现干咳、低热，以午后明显，服用退热药可降至正常。自服“头孢素”治疗无效。发病来食欲差，夜间盗汗明显，二便正常。体重下降约2kg.无咯血、胸痛和呼吸困难。既往体健，体质较弱，但无大疾。

　　查体：T38.2℃，P85次/分，R23次/分，BP100/70mmHg，神志清，消瘦。双侧颈部及腋窝可触及数个直径约1cm的淋巴结，质软、无触痛。巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下均可触及边缘，双下肢无水肿。

　　辅助检：胸部X线片示双肺均匀弥漫分布直径1～2mm的小结节影（大小和密度相近）。

　　血WBC9.2×109/L，N0.64，Hb102g/L.

　　初步诊断及诊断依据

　　初步诊断：

　　1.急性粟粒型肺结核（急性血行播散型肺结核）

　　2.轻度贫血

　　诊断依据：

　　1.病史：青年男性，亚急性起病。干咳，午后发热、乏力、盗汗、抗感染治疗无效。

　　体重下降等结核中毒症状。

　　2.查体：浅表淋巴结肿大、肝脾肿大。

　　3.辅助检查：血白细胞及中性粒细胞正常，血红蛋白轻度下降。胸部X线片示弥漫分布的小结节影，呈“三均匀”。

　　鉴别诊断：

　　1.肺癌或肺转移瘤

　　2.外源性过敏性肺泡炎（过敏性肺炎）

　　3.矽肺等职业性肺病

　　进一步检查：

　　1.痰找结核菌或痰结核菌培养，结核抗体。

　　2.PPD皮试。

　　3.血沉。

　　4.胸部高分辨率CT.

　　5.定期复查血常规，血糖、肝、肾功能。

　　6.必要时支气管镜检查或经皮肺穿刺活检。

　　治疗原则：

　　1.隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。

　　2.一般治疗：休息、对症治疗、营养支持。

　　3.抗结核治疗