口腔实践技能病史采集要点

一、 牙痛

某男，20岁，右下后牙肿痛2日

（一）病史采集：

1. 询问疼痛性质、剧烈程度和持续时间。

2. 引起牙痛的因素。

3. 是否有牙疼和反复肿痛的历史。是否先痛后肿。

4. 是否知道牙痛的部位。痛时是否扩散到其他部位。

5. 是否有牙松动和食物嵌塞史。

6. 是否伴有开口受限、吞咽痛等其他症状。

（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1. 急性智齿冠周炎

2. 急性牙槽脓肿

3. 牙周脓肿

4. 牙髓牙周联合病

5. 急性龈乳头炎

二、 牙松动

某女，26岁，左下后牙松动半年

（一）病史采集：

1. 其他部位有无牙松动的情况。

2. 牙龈出血的情况。

3. 有无食物嵌塞及口腔异味史。

4. 有无牙齿剧痛史或其他感觉异常。

5. 有无进食时疼痛或疼痛加重。

6. 有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史。

7. 是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药。

8. 是否有糖尿病等全身疾病史。

9. 家族史情况。

（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1. 牙周炎

2. 急性根尖周炎

3. 牙周脓肿

4. 咬合创伤

5. 糖尿病

6. 牙齿外伤

7. 颌骨肿瘤

三、 牙龈出血

某男，40岁，后牙区牙龈出血1个月

（一）病史采集：

1. 询问何种情况下出血、出血量及持续时间。

2. 询问是否吸烟、营养、睡眠等生活习惯相关内容。

3. 有无牙齿松动及食物嵌塞病史。

4. 有无拔牙或外伤史。

5. 口腔内其他部位牙龈或黏膜情况。

6. 有无全身系统性疾病史。

7. 有无全身用药情况。

8. 是否全身其他部位常有出血不止或出现瘀斑等。

（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1. 牙龈炎

2. 牙龈息肉

3. 牙周炎

4. 具有剥脱或糜烂性的牙龈疾病

5. 白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾功能衰竭等全身系统性疾病

四、 牙龈肥大

某女，22岁，牙龈肥大2年

（一）病史采集：

1. 是否伴有牙龈出血及牙痛、口臭症状。

2. 询问何种情况下出血、出血量及持续时间。

3. 询问家族史及发病或者加重年龄。

4. 询问既往及当前服药史。

5. 有无近年消瘦、发热、疲惫等全身其他症状。

6. 是否妊娠期。

（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1. 慢性龈炎

2. 增生性龈炎

3. 药物性牙龈增生

4妊娠期龈炎（妊娠期龈瘤）

5. 遗传性牙龈纤维瘤

6. 白血病的牙龈病损

7. Kaposi肉瘤

五、 口腔黏膜溃疡

某男，45岁，口腔溃疡半年

（一）病史采集：

1. 是否有周期性反复发作史。

2. 可否自愈及病程平均持续时间。

3. 询问溃疡好发部位、数目、面积、是否伴有疼痛及疼痛程度。

4. 询问生活习惯及近期精神状况。

5. 询问既往史及用药史。

6. 身体其他部位有无糜烂或溃疡。

7. 有无发热、乏力，淋巴肿大等全身其他症状。

8. 溃疡前有无粘膜水疱出现。

（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1. 复发性阿弗他溃疡

2. 创伤性溃疡

3. 坏死性涎腺化生

4. 药物性溃疡

5. 白塞氏病

6. 结核病、梅毒、AIDS等系统性疾病

7. 癌性溃疡

8. 天疱疮/良性粘膜类天疱疮

六、 口腔粘膜白色斑纹

某男，60岁，口腔颊部粘膜白色斑纹2年

（一）病史采集：

1. 询问最初发现时的斑纹面积、形状。

2. 是否有近期明显加重。

3. 是否伴有味觉减退、溃疡及出血、疼痛等其他症状。

4. 是否治疗过。效果如何。

5. 是否先有水疱及溃疡后出现白色斑纹。

6. 口腔及其他部位有无糜烂等情况。

7. 有无长期吸烟、饮酒史及吸烟、饮酒量。是否喜食过烫或辛辣食物。

（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1. 扁平苔藓

2. 口腔白斑病

3. 白色角化症

4. 白色水肿

5. 迷脂症

6. 粘膜下纤维化

七、 口腔粘膜及皮肤窦道和瘘管

某男，35岁，面右侧颊部瘘口溢脓半年

（一）病史采集：

1. 是否有右侧后牙区牙痛、牙松动及反复肿痛史。

2. 是否有张口困难史或症状。

3. 瘘口形成前是否有右侧面颊部反复肿胀。

4. 脓液的颜色、是否稀薄。

5. 是否有发热、口臭、下唇麻木等症状，炎症与下唇麻木的先后顺序。

6. 是否有放射治疗史。外伤史。

7. 抗菌素治疗效果如何。

8. 是否拍摄X线片。

9. 询问治疗史。

（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1. 慢性根尖周炎

2. 慢性冠周炎、颊皮瘘。

3. 化脓性颌骨骨髓炎（中央性/边缘性）。

4. 放射性颌骨骨髓炎。

5. 咬肌间隙感染。

八、 口腔异味

某男，35岁，自觉口腔异味2个月

（一）病史采集：

1. 询问有无牙痛、牙松动、牙周溢脓、牙龈出血及口腔溃疡等症状。

2. 口腔异味有无进行性加重。

3. 异味出现的时间。

4. 是否伴有口腔干燥或味觉异常等其他症状。

5. 是否患有消化系统、呼吸道疾病或其他系统性疾病

6. 饮食习惯。

（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1. 龋病

3. 牙龈炎

4. 口腔癌性病变

5. 舍格伦综合症等引起的口腔干燥症状

6. 肺脓肿、肺炎等呼吸道疾病

7. 消化系统疾病

九、 口干

某女，50岁，自觉口干半年

（一）病史采集：

1. 有无腮腺反复胀痛、晨起加重并有咸味液体流出症状。

2. 舌苔状态、是否伴有舌疼痛及进食辛辣食物疼痛加重。

3. 是否伴有眼干及其他部位干燥症状。

4. 双侧腮腺是否有弥漫性肿大。

5. 是否有消化道、贫血、糖尿病等系统性疾病史。

6. 服用药物史。

7. 有无面颊部肿瘤放疗史。

8. 是否配戴义齿及配戴时间。

9. 询问近年情绪及心理状况。

（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1. 灼口症

2. 化脓性腮腺炎

3. 正中菱形舌炎

4. 泪腺、涎腺萎缩病

5. 瘤样淋巴上皮病变

6. 缺铁性贫血等系统性疾病及药物影响

7. 肿瘤放疗、义齿修复等影响

8. 女性更年期综合症

十、 颌面部肿痛

某男，23岁，面部左侧肿胀疼痛10天

（一）病史采集：

1. 是否有左侧牙痛、牙松动及反复肿痛史。

2. 是否有张口困难史或症状。

3. 肿之前是否有牙齿遇冷热疼痛。

4. 是否有左侧面部淋巴结肿大并有发热、头痛等全身症状。

5. 是否有口臭、下唇麻木等症状。

（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1. 智齿冠周炎

2. 颌面部间隙感染

3. 根尖周脓肿

4. 淋巴结炎

5. 颌骨骨髓炎

6. 皮脂腺囊肿伴发感染

十一、 张口受限

某男，23岁，张口受限2天

（一）病史采集：

1. 张口受限前有无后牙区胀痛、进食及开口疼痛加重症状。

2. 是否有关节区弹响、疼痛史。

3. 有无发热、头痛、畏寒等全身症状。

4. 有无颌面部外伤史。伤后有无注射破伤风抗毒素。

5. 是否有口腔粘膜溃疡、口臭等其他症状。

（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1. 智齿冠周炎

2. 颞下颌关节紊乱综合症

3. 颌面部间隙感染

4. 颌骨骨折

5. 鼻咽癌等恶性肿瘤

6. 破伤风

7. 翼腭窝部炎症或肿瘤

十二、 修复后疼痛

某男，65岁，可摘局部义齿修复3个月，邻缺隙侧后牙区疼痛2天

（一）病史采集：

1. 询问疼痛部位，是牙齿还是软组织疼痛。

2. 义齿配戴是否稳固。

3. 每日配戴时间。

4. 何种情况下疼痛或疼痛加重。疼痛是否放射到其他部位。

5. 是否有基牙松动及食物嵌塞病史。

（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1. 义齿设计不当（基牙负担过重、卡环过紧、咬合早接触、义齿不稳定等）

2. 龋病、牙周炎等牙体牙周病变

3. 软组织损伤、炎症或溃疡

得分失分点

1. 病史采集时，需要考虑全面，围绕主诉进行询问。

2. 重点关注发病时间、部位、疼痛的性质。

3. 了解不适的伴发情况。

4. 注意询问和检查诱发疼痛不适的原因

5. 不要忽略对全身情况、既往史、家族史的问诊。

6. 进行诊断和鉴别诊断时要认真参考病史采集获得的全部信息。

7. 年龄和性别应该加以考虑。

8. 肿瘤及全身疾病对诊断和鉴别诊断的影响要仔细地分析。