外科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第32期：
问题索引：
一、【问题】腹部闭合性外伤2小时，腹痛（向左肩放射），血压8/5.3kPa，心率140/min.全腹轻压痛，肠鸣音减弱，应考虑？
二、【问题】患者男，22岁。两天前左季肋部被打伤，当时仅感伤部疼痛，仍可工作。次日伤部疼痛逐渐加重，仍勉强工作。今下午突然出现腹剧痛晕倒在地。查体：P 120次/分，BP 80/60mmHg.面色苍白，痛苦面容，被迫体位。全腹压痛，反跳痛明显，以左上腹为甚。诊断首要考虑？
三、【问题】男性，52岁，驾车相撞时右上腹被方向盘顶伤3小时。查体：腹软，右中腹部轻压痛，无反跳痛和肌紧张。X线腹平片检查：膈下未见游离气体，腹膜后少量积气。腹腔穿刺（-）。对该患者，诊断不能排除的是？
四、【问题】男，40岁。因塌方，右腰部被砸伤，伤后出现大量肉眼血尿，右肾区明显肿胀，压痛，皮下可见淤血斑，脉搏120次/min，BP 80/50mmHg，考虑损伤的部位是？
五、【问题】男，38岁。右下胸部撞伤6小时，伤后感上腹部疼痛，头晕，查BP 90/70mmHg，P 110次/分，面色苍白，右腹部压痛、反跳痛、肌紧张较明显。X线透视示肝阴影扩大、右膈抬高。首先应考虑的诊断是？
六、【问题】患者，男性，32岁，因脾脏损伤外科手术治疗，术中见脾裂伤长5.5cm，深度约1.2cm，脾门未见明显损伤，根据我国制订的脾脏损伤分级应为？
七、【问题】患者，男性，30岁，因肝破裂行外科手术治疗，术中用纱布压迫创面后，同时常温下阻断入肝血流，其阻断时间应不得超过？
具体解答：
一、【问题】腹部闭合性外伤2小时，腹痛（向左肩放射），血压8/5.3kPa，心率140/min.全腹轻压痛，肠鸣音减弱，应考虑？
A.肝破裂
B.脾破裂
C.胰腺损伤
D.胆囊破裂
E.胃破裂
【解答】B
脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为其特征，并常与出血量和出血速度密切相关。出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，伤情十分危急；出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外无其他明显体征，不易诊断。随时间的推移，出血量越来越多，才出现休克前期的表现，继而发生休克。由于血液对腹膜的刺激而有腹痛，初起在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最为明显，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重，此即Kehr征。实验室检查发现红细胞、血红蛋白和红细胞压积进行性降低，提示有内出血。
二、【问题】患者男，22岁。两天前左季肋部被打伤，当时仅感伤部疼痛，仍可工作。次日伤部疼痛逐渐加重，仍勉强工作。今下午突然出现腹剧痛晕倒在地。查体：P120次/分，BP80/60mmHg.面色苍白，痛苦面容，被迫体位。全腹压痛，反跳痛明显，以左上腹为甚。诊断首要考虑？
A.肠系膜血管破裂
B.肾破裂
C.急性脾破裂
D.延迟性脾破裂
E.肝破裂
【解答】D
脾脏质地脆弱，是腹内脏器最易受伤的器官。脾损伤分为中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂。前两种因被膜完整，出血量受到限制，可无失血性休克的表现，但仍可有潜在的延迟性破裂可能性，如不注意绝对卧床休息，即使在微弱的外力作用下，也可发生严重的内出血。延迟性脾破裂是由脾中央破裂和被膜下破裂发展而形成的真性破裂，常因前期症状不典型，病情先轻后重，起病初期很难引起患者和医师的重视而易造成误诊或漏诊。
三、【问题】男性，52岁，驾车相撞时右上腹被方向盘顶伤3小时。查体：腹软，右中腹部轻压痛，无反跳痛和肌紧张。X线腹平片检查：膈下未见游离气体，腹膜后少量积气。腹腔穿刺（-）。对该患者，诊断不能排除的是？
A.十二指肠损伤
B.肾损伤
C.空肠损伤
D.胃损伤
E.胆管损伤
【解答】A
十二指肠为腹膜后空腔脏器，其穿孔可以起腹膜后积气，其余穿孔均引起腹腔内游离气体。
四、【问题】男，40岁。因塌方，右腰部被砸伤，伤后出现大量肉眼血尿，右肾区明显肿胀，压痛，皮下可见淤血斑，脉搏120次/min，BP 80/50mmHg，考虑损伤的部位是？
A.全层裂伤
B.肾蒂断裂
C.挫伤
D.实质损伤
E.实质与肾盂肾盏破裂
【解答】A
肾实质深度裂伤时，损伤范围外及肾包膜，内达肾盂肾盏黏膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。
五、【问题】男，38岁。右下胸部撞伤6小时，伤后感上腹部疼痛，头晕，查BP 90/70mmHg，P 110次/分，面色苍白，右腹部压痛、反跳痛、肌紧张较明显。X线透视示肝阴影扩大、右膈抬高。首先应考虑的诊断是？
A.外伤性血气胸
B.肝破裂
C.右肾破裂
D.结肠肝曲破裂
E.胃十二指肠穿孔
【解答】B
受伤史，右上腹痛，右肩放射痛；B超、CT、X线检查均有阳性发现；完全性肝破裂的患者除失血性休克外，常有严重的胆汁性腹膜炎，移动性浊音，肠鸣音消失，腹膜穿刺抽出混有胆汁的血液等表现。偶尔血液经胆道流入十二指肠，会出现呕血或柏油样便，临床上把有腹外伤、胆绞痛及消化道出血等三联症者，称为外伤性血胆症。
七、【问题】患者，男性，30岁，因肝破裂行外科手术治疗，术中用纱布压迫创面后，同时常温下阻断入肝血流，其阻断时间应不得超过？
A.5分钟
B.10分钟
C.15分钟
D.20分钟
E.25分钟
【解答】D
对于肝破裂患者，阻断入肝血流以利于探查和处理，常温下每次阻断的时间不得超过20分钟，如果是肝硬化病人，每次阻断时间不得超过15分钟。
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