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护理病历首页

护理病历首页:

姓名 冠×  性别 男  年龄 72s  床号 13  住院号 179872 
民族:汉  职业:离休干部  文化程度:高中  婚姻:已婚  入院时间:94.9.13
11 
入院诊断 支气管哮喘  出院诊断  记录时间 94.9.13.3pm  通知军医时间 

入院方式:卧位、坐位、步行 

入院处理:洗澡、更衣、未处理。 
入院介绍:  对症宣教,住院须知(饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等 
入院原因:  间断气喘十一年,加重三个月,出现呼吸困难一天。 
护理检查: 
神志:清楚、嗜睡、恍惚 
   √ 
   呼吸:平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽:有痰、无痰。 
   √ 
   表情:正常、淡漠、痛苦面容。对光反应:存在、迟钝、消失。 
   √ 
全身营养  良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动:自如障碍瘫。 
   √ 
皮 肤  正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。 
   √ 
五官功能  耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史(有无)。 
   √ √ 
口腔粘膜  正常、溃疡、白斑。牙龈:正常、红肿、出血。 
引流物及伤口情况  无 
√   
心理状态  开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它: 
对疾病认识  一般了解对护理要求 希望得到良好的护理 
   √ 
生活习惯  饮食:谷类 睡眠:好、失眠。嗜好:无特殊 
   √ 
大小便  正常、便秘、失禁。 
入院护理诊断  低效性呼吸型态,严重喘息;活动无耐力,严重喘息;便秘,年老活动量少;失眠,与日间睡眠有关。 
   护士长签名:张× 责任护士签名:赵× 

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