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病史采集

试题编号：7

简要病史：男性，45岁。双下肢水肿3个月，气短2周门诊就诊。既往有“风湿性心脏瓣膜病”病史7年。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

(1).现病史（本题满分10.00分）

答案即为试题的得分点。答题中，写超出得分点的内容，不得分也不扣分。漏掉得分点时，产生扣分；覆盖得分点时，则得到对应分数。由此原则建议大家在实际考试当中，应尽量多写，避免漏掉得分点产生扣分。

现病史

（1）根据主诉及相关鉴别询问

①发病诱因：有无劳累、情绪激动、感染。

②水肿：发生的缓急、程度，是否为凹陷性及对称性，有无其他部位水肿，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。

③呼吸困难（气短）：出现的时间及程度，是阵发性还是持续性，有无夜间发作，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。

④伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、胸闷、心悸，有无晕厥，有无腹胀、腹痛，有无尿量减少。有无关节肿胀、皮肤红斑及皮下结节。

（2）诊疗经过

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

②治疗情况：是否用过利尿剂及洋地黄类药物治疗，疗效如何。

（3）一般情况 发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。

【该题针对“ 呼吸困难 水肿 ”知识点进行考核】

(2).其他相关病史（本题满分5.00分）

其他相关病史

（1）有无药物过敏史。

（2）“风湿性心脏瓣膜病”诊治情况。

（3）与该病有关的其他病史：有无高血压史，有无反复上呼吸道感染、心律失常史，有无肝病肾病、营养不良史。

【该题针对“ 呼吸困难 水肿 ”知识点进行考核】

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