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病例摘要 2 :
王某,女,5 岁。2018 年 12 月 2 日初诊。
患儿 2 日前外出游玩饮食不洁,当日夜里出现发热,最高体温 39℃,今日凌晨出现呕吐 1 次,为胃内容物,继之腹泻大,便呈稀水样,泻下急迫,日行 10 余次,量多,气味秽臭,无脓血,小便色黄量少。
查体:T:38.3℃,P:132 次/分,R:30 次/分。神志清,精神可皮,肤弹性可,囟门已闭,心肺听诊未见异常。腹软,肠鸣音活跃,腹部无压痛。舌质红,苔黄腻,脉滑数。
辅助检查:血常规:白细胞 7.9×10^9/L,中性粒细胞 31%,淋巴细胞 67%。大便常规示:脂肪球(++)。
要求:根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
时间:60 分钟。
答案及解析:
病例 2
中医诊断:泄泻(2 分)
中医证型:湿热泻(2 分)
西医诊断:小儿腹泻(2 分)
西医诊断依据:(4 分)
1.女性患儿,5 岁,饮食不洁史;
2.现症见:高热,呕吐,腹泻;
3.查体:T:38.3℃,P:132 次/分,R:30 次/分。神志清,精神可皮,肤弹性可,囟门已闭,心肺听诊未见异常。腹软,肠鸣音活跃,腹部无压痛;
4.辅助检查:血常规:白细胞 7.9×10^9/L,中性粒细胞 31%,淋巴细胞 67%。大便常规示:脂肪球(++)。
中医治法:清肠解热,化湿止泻(2 分)
方剂名称:葛根黄芩黄连汤加减(2 分)
药物组成,剂量,煎服法:(2 分)
葛根 5g 黄芩 5g 黄连 3g 厚朴 5g
芦根 3g 砂仁 1g(后下) 麦芽 5g
3剂,水煎服,日一剂,早晚分服
西医治疗:(4 分)
1.合理饮食;
2.补充体液;
3.控制感染;
4.维持肠道菌群健康;
5.保护肠黏膜,补锌
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