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病例 2 :
冯某,女,33 岁,已婚,职员,2018 年 12 月 21 日初诊
患者近 1 年来月经前乳房胀痛,月经后好转,近 5 日工作紧张,精神焦虑,经前乳房胀痛明显加重,向腋下放射,现症见:乳房胀痛,心烦易怒,失眠多梦,胸胁胀满,纳可,二便调。
查体:T36.7℃,P72 次/分,R18 次/分,BP120/80mmHg。双乳房外观正常,双乳房可触及散在多发颗粒状结节,质地软而有韧度,与周围组织分界不清,压痛,腋窝淋巴结未触及肿大,舌质淡红,苔薄白,脉细涩。
辅助检查:B 超:双侧乳腺质地不均,有多发不均匀散在回声区。
解析:
中医诊断:乳癖(2 分)
中医证型:肝郁气滞证(2 分)
西医诊断:乳腺增生病(2 分)
西医诊断依据:(4 分)
1.女性患者,33,双侧乳房胀痛 1 年,加重 5 天;乳房胀痛与经期相关;
2.患者乳房胀痛,经前加重,向腋下放射;
3.查体:T36.7℃,P72 次/分,R18 次/分,BP120/80mmHg。双乳房外观正常,双乳房可触及散在多发颗粒状结节,质地软而有韧度,与周围组织分界不清,压痛,腋窝淋巴结未触及肿大;
4.辅助检查:B 超:双侧乳腺质地不均,有多发不均匀散在回声区。
中医治法:疏肝理气,散结止痛(2 分)
方剂名称:逍遥散加减(2 分)
药物组成,剂量,煎服法:(2 分)
当归 10g 赤芍 10g 醋柴胡 15g 茯苓 10g
炒白术 15g 炒枳壳 10g 川芎 6g 生姜 10g
川楝子 6g 郁金 10g 薄荷 10g(后下)
3剂,水煎服,日一剂,早晚分服
西医治疗:(4 分)
1.药物治疗可用维生素类药物,符合指征者可选激素类药物;
2.手术治疗。
050号:类风湿性关节炎-痹证-湿热痹阻证-清热利湿,祛风通络-四妙丸加减;
湿疹-湿疮-脾虚湿蕴证-健脾利湿-除湿胃苓汤加减(同学说不确定)
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