医学教育网手机站

登录/注册

医学百科

医学万花筒

沈阳医师变更体检表

2014-10-10 15:13　来源：医学教育网

沈阳医师变更体检表：



姓 名		 　 性 别 　 出生年月 　 照片
身份证号 　 联系电话 　
工作单位（毕业院校） 　
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况）
精神病 无□ 有□
癔症 无□ 有□
吸食、注射毒品史 无□ 有□
慢性肾炎 无□ 有□
传染性疾病 无□ 有□ 		癫痫病 无□有□
严重的神经官能症 无□有□
器质性心脏病、心肌病 无□有□
尿毒症 无□有□
影响肢体活动的神经系统疾病 无□有□
基本情况 身高 cm 体重 Kg 血压 / mmHg 医师签字：
内科 呼吸系统 　 心脏 　 医师意见：

签字
神经系统 　 腹部器官 　
其他 　
外科 颈部   皮肤   医师意见：

签字
脊柱 　 四肢关节 　
其他
眼科 裸眼
视力		 左 矫正视力 左 色觉
功能		 左 医师意见：

签字
右 右 右
其他

耳鼻
喉科		 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见：

签字
唇腭 　 嗅觉 　
耳鼻咽喉 　 其他 　
胸部X线
正位片
医师签名：
化验单粘贴处（必检项目）
肝 功：（谷丙转氨酶）
肾 功：（肌酐尿素氮）
乙肝两对半：医学|教育网搜集整理
丙肝：
　
体检结论：医学教|育网搜集整理


主检医师签字：
体检医院公章：
年 月 日
                               

相关资讯

返回顶部