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执业医师资格证变更表：

医师变更执业注册申请审核表
姓 名：_______________________________________
医 师 资 格 级别： _________执业医师/执业助理医师______________________________
类别：____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________
医师资格证书 编码：_______________________________________
原医师执业证书 编码：_______________________________________
填 表 时 间： 年 月 日
中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 监 制
姓 名		性 别				贴上
出 生 年 月		民 族
学 历		所 学 系、 专业
家庭地址及 邮 政 编 码
专业技术职务任 职 资 格	住院医师/主治医师/副主任医师/主任医师
身份证号码
原执业机构名 称及登记号
原执业 机构地址					邮 政 编 码
原执业 级别			原执业类别
获得执业 助理医师资格 的时间	填红本上日期 不是助理的别填
获得执业医师 资格的时间	填红本上日期
何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分	无

个 人 工 作 经 历
时 间	单 位	技 术 职 务	证 明 人
	原单位
***——至今	北京大学第三医院	同上“任职资格”	科主任/导师
身体和健 康状况	良好（门诊体检章）
其它要说 明的问题	无
	申 请 人 签 字： 年 月 日

拟变更注 册 事项
变更注册 理由	变更执业地点 申请人签字： 年 月 日
原执业机 构 意见	印 章 负责人： 年 月 日
原执业机 构上级主 管部门 审批意见	印 章 负责人： 年 月 日

原注册卫生行政部门审批意见	印 章 负责人： 年 月 日
拟执业机 构意见	级别：同封面 类别：同封面 拟聘用的科目 印 章 负责人： 年 月 日
拟执业机 构上级主 管部门审 批意见	级别：同封面 类别：同封面 拟聘用的科目 印 章 负责人： 年 月 日

卫生行政 部门审批 意见	最后一页统统的不要填 执业机构及登记号： 机构地址及编码： 级 别： 类 别： 聘 用 的 科 目： 印 章 负 责 人： 年 月 日
医师执业 证书编码	执业医师医学教|育网搜集整理
	执业助理医师
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