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医师资格证书变更表

2014-10-10 15:55 来源:医学教育网

医师资格证书变更表:

姓 名   性别   出生年月   近期
二寸
免冠
正面半身
彩色照片
毕业学校   毕业年月  
医学学历   所学系、专业  
住所地址   邮政编码  
联系电话   移动电话  
医师资格证书编码 □□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□

执业医师、执业助理医师)
 
(临床、中医、口腔、公共卫生)
 
拟聘用单位名称  
拟聘用单位地址  



 
聘用单位意见



负责人签名: (公章)
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